【摘要】 目的：探讨论对红细胞体积增大患者的诊断思路及反思延误诊断的原因。方法：诊治以食欲减退为首发症状，同时伴有贫血、红细胞体积增大的5例老年患者，其中2例患者曾因恶性肿瘤行胃全切手术，1例曾诊断为舌炎。5例患者均曾反复就诊于多家医疗单位、反复多项检查而未确立诊断。对患者做血液常规分析（包括：白细胞计数，血小板计数，红细胞计数，血红蛋白水平测定，平均红细胞体积，等指标），同时检测患者血清维生素与血清叶酸水平。结果：5例患者白细胞计数及血小板计数均处于正常参考值范围；均有红细胞计数及血红蛋白水平下降、平均红细胞体积增大。其中3例患者血清维生素B12水平下降，1例患者血清叶酸水平下降，1例患者血清維生素与血清叶酸水平均处于正常参考值范围。对血清维生素B12水平下降及血清叶酸水平下降的4例患者予以补充治疗后贫血纠正、食欲好转且逐渐至正常、体力恢复。血清维生素与血清叶酸水平均处于正常参考值范围的1例患者行骨髓穿刺，证实为骨髓增生异常综合征。结论：该组患者较长时间得不到确诊与治疗的主要原因在于过度关注排除恶性疾病，因而没有对血液常规分析结果给予重视；临床医师对于营养不良性疾病的警惕性在下降；受专科思维影响，对全身整体观念不足。
【关键词】 老年； 红细胞， 体积增大； 巨幼细胞贫血
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.082 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）07-0170-02
红细胞体积增大性贫血的常见原因有巨幼细胞性贫血（血清维生素B12缺乏，伴有或不伴有血清叶酸缺乏）及相关血液疾病。随着国内经济水平的提高，营养不良导致的贫血病例已经较为少见。但是，在一些特殊情况下，仍然有少数患者反复就诊，特别是一些伴有消化系统症状的病例。现将笔者近年诊断的以食欲减退为首发症状的5例患者报告分析如下。
1 病例报告
病例1：患者老年男性，73岁，7年前因胃癌行胃全切手术。半年前出现食欲减退且逐渐加重，反复就诊多家医院肿瘤科、消化内科，且行胃镜检查、腹部CT检查、血液生化学检查，均未见异常。对患者近半年的所有检查资料进行仔细翻阅，发现患者存在下述问题：红细胞计数（RBC）1.54×1012/L，血红蛋白（HGB）65.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）121.70 fl，WBC 3.25×109/L，血小板正常。追问病史，患者系素食者，偶尔进食少许蛋类，不进食肉制品；食欲减退症状可以追踪到1年以上，只是近半年症状逐渐明显方就诊，且始终将关注点放在恐惧“肿瘤复发”方面。随查血清维生素B12<30.00 ng/L（参考值191.00～946.00 ng/L），血清叶酸 14.24 μg/L（参考值3.10～17.50μg/L）。临床诊断：巨幼细胞性贫血，血清维生素B12缺乏。患者拒绝骨髓穿刺。给予 维生素B12 500 μg 肌内注射，隔日 1次， 1周后食欲好转，6周后红细胞计数（RBC）3.80×1012/L，血红蛋白（HGB）121.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）99.50 fl，血清维生素B12恢复到1 910.00 ng/L水平。同时体重及体力均增加，达到临床治愈。嘱患者维生素B12 500 μg肌内注射，每月1次，长期维持；适当增加营养。定期复查胃镜。
病例2：患者老年男性，68岁，半年前出现食欲减退且进行性加重，伴有舌红肿不适，观察口腔明显齿痕。患者反复就诊多家医院消化内科及口腔科，且行胃镜检查、腹部CT检查、血液生化学检查，均未见异常。按“舌炎”治疗亦无显著效果。对患者近半年的检查所有资料进行仔细翻阅，发现：红细胞计数（RBC）2.45～2.89×1012/L，血红蛋白（HGB）88.00～102.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）115～118 fl。追问病史，患者近3年因个人原因改为素食者。随查血清维生素B12（Vit.B12） 76.00 ng/L，血清叶酸17.10 μg/L。临床诊断：巨幼细胞贫血，血清维生素B12缺乏。患者拒绝骨髓穿刺。给予 Vit.B12 500μg 肌内注射，1次/隔日，1周后食欲及舌炎症状好转，4周后红细胞计数（RBC）3.70×1012/L，血红蛋白（HGB）124.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）97.10 fl，血清维生素B12（Vit.B12）恢复正常水平。同时体重及体力均增加，达到临床治愈。嘱患者Vit.B12 500μg 肌内注射，1次/月。同时劝导患者试进食肉制品。
病例3：患者老年男性，72岁，3年前因胃癌行胃大部切手术，后定期服用“氟尿嘧啶”。近1年内因反复出现吻合口狭窄而影响进食，后经手术解除吻合口狭窄，但仍然存在明显食欲减退。胃镜检查、胃肠造影、腹部CT检查均未见明显异常。但存在下述问题：红细胞计数（RBC）2.83×1012/L，血红蛋白（HGB）93.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）119.30 fl。随查血清维生素B12 353.00 ng/L（参考值191.00～946.00 ng/L），血清叶酸 3.61μg/L。临床诊断：巨幼细胞贫血，叶酸缺乏。给予叶酸 10 mg/次，口服，3次/d，2周后食欲明显好转，4周后红细胞计数（RBC）3.13×1012/L，血红蛋白（HGB）100.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）96.90 fl，血清叶酸恢复正常水平。同时体重及体力均增加，达到临床治愈。因患者定期服用“氟尿嘧啶”，故嘱患者长期服用叶酸；适当增加营养。定期复查胃镜。
病例4：患者老年女性，82岁，食欲下降3年、加重3个月。既往患有冠心病、脑梗死，近期反复肺部感染，食欲减退明显，每餐仅进流质（主要为素食）。患者近期血液常规：红细胞计数（RBC）2.54×1012/L，血红蛋白（HGB）89.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）109.10 fl。随查血清维生素B1247.83 ng/L，
血清叶酸 9.56μg/L。临床诊断：巨幼细胞贫血，血清维生素B12缺乏。给予 维生素B12 500 μg 肌内注射，1次/隔日，1周后食欲有好转，4周后红细胞计数（RBC）3.84×1012/L，血红蛋白（HGB）121.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）98.70 fl，血清维生素B12恢复正常水平。同时体力有所增加，达到临床治愈。嘱患者维生素B12 500μg 肌内注射，1次/月。
病例5：患者老年男性，75岁，食欲进行性下降3个月，间有低热。血液常规：红细胞计数（RBC）2.35×1012/L，血红蛋白（HGB）79.00 g/L，平均红细胞体积（MCV）108.70 fl。查血清维生素B12及血清叶酸均处于正常水平。行骨髓穿刺，证实为骨髓增生异常综合征（MDS），轉血液专科治疗。
2 讨论
2.1 巨幼细胞贫血
叶酸与维生素B12缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见的原因[1-2]。一般认为，国内巨幼细胞贫血以营养性为多见，其中又以叶酸缺乏者为主。叶酸缺乏的原因包括：摄入不足、吸收不良、需求增加、药物影响等。叶酸在机体储备有限，主要靠外源性摄入。维生素B12缺乏的主要原因包括：内因子缺乏（如：全胃及胃大部切除后分泌内因子的细胞丢失，术后2～10年即可导致巨幼细胞贫血发生）、小肠疾病、药物诱发及慢性胰腺疾病等。巨幼细胞贫血的血象多表现为大细胞性贫血（MCV>100 fl）。明确原因需要检查血清叶酸水平及血清维生素B12水平。需要与再生障碍性贫血、红白血病、骨髓增生异常综合征等疾病鉴别。治疗需要补充叶酸或/及维生素B12，全胃切除者需要终身维持补充维生素B12。
据相关文献报告，在老年巨幼红细胞性贫血患者中，主要病因与消化系统疾病及饮食习惯不良有关，而青少年多与偏食相关[3-8]；同时，老年患者易于误诊[8]。在发病原因上，主要原因为消化系统疾病。在老年贫血患者巨幼细胞性贫血可占到46.27%（31/67）[9]；在临床报告的巨幼细胞贫血病例中，老年患者可达到92.11%（70/76）[5]、77.23%（78/101）[10]与43.75%（42/96）[11]。从具体缺乏营养物质看，有报告68例老年患者维生素B12单独减少52例，叶酸与维生素B12均减少12例[6]；维生素B12单独减少8例，叶酸单独减少13例，叶酸与维生素B12均减少17例[7]。可见，维生素B12缺乏并不少见。
2.2 病例分析
本组病例中，3例患者维生素B12缺乏，其中病例1患者最初测不到。1例患者叶酸缺乏。提示在一些特殊人群发现红细胞体积增大时要同时检测血清维生素B12与叶酸水平，并不能按照常规考虑叶酸缺乏。关于维生素B12缺乏的原因，在病例1可以考虑内因子缺乏，且在术后7年即出现明显的巨幼细胞贫血。病例2及病例4则与患者素食、长期进食减少相关。在病例3主要考虑两个因素，即摄入不足及药物影响，但患者也可能同时存在吸收不良及需求增加。病例5则是提示对于红细胞体积增大的患者，若检测血清维生素B12与叶酸水平正常就必须进一步检查，其中骨髓穿刺是必要项目；该病例也同时提示，即使血清维生素B12与叶酸水平减少，若治疗无明显效果，也需进一步检查。但在现实中，多数患者及其家属对于骨髓穿刺均处于“拒绝”状态。
2.3 体会与反思
2.3.1 该组患者为什么较长时间得不到确诊与治疗 过度关注排除恶性疾病。对于老年患者，若发现贫血，临床医师一般总是首先要排除恶性疾病，对于有既往肿瘤病史的患者尤其关注，这也包括患者以及家属方面的因素。病例1与病例3，也包括病例4（反复肺部感染），也是反复检查，即使未查到原因仍然多处、多次就医。但是，若仔细分析患者的病史、多种检查结果，特别是注意血液分析结果，就可能发现线索。从临床症状看，患者的消化系统症状可以表现为食欲减退，也可以出现腹胀、腹泻甚至腹泻与便秘交替[12]，这些症状与常见的胃炎、胃肠功能性疾病也易于混淆。所以，诊断思维限制是患者较长时间得不到确诊与治疗的主要原因。
2.3.2 为何多处就诊均未检测血清维生素B12与叶酸水平 巨幼细胞贫血是医学院校必讲课程，但这些患者却没有得到及时的检查进而确定诊断。究其原因：（1）多是在积极排除恶性肿瘤。实际上，如果考虑到红细胞体积增大且需寻找原因，检测血清维生素B12与叶酸水平是最基础的鉴别诊断；（2）随着国内经济水平的不断提高，临床医师对于营养不良性疾病的警惕性在下降；（3）专科思维影响，对其他专业的疾病不熟悉、或者是不关注其他专业疾病所导致；（4）全身整体观念不足，病例1～病例4均表现食欲减退及贫血，但患者均有明确的长期素食史或进食减少病史。摄入不足是营养不良的常见/基本原因，对于食欲减退的患者，特别是老年患者，要注意询问饮食史。提示医生的全科思维、整体观念要强化，分科过细或过早的进入专科会影响医生的成长，也不利于患者。
参考文献
[1]王吉耀.内科学（下）[M].北京：人民卫生出版社， 2005：761-719.
[2]赵一鸣，翟志敏.老年叶酸和维生素B12缺乏性巨幼细胞性贫血[J].中国老年医学杂志，2011，31（3）：547-549.
[3]王晓燕.我院79例老年巨幼细胞性贫血的病因分析及预防对策研究[M].四川医学，2013，34（6）：850-851.
[4]尚硕红，李瑞平.巨幼细胞性贫血48例老年患者的临床特点分析[J].宁夏医学杂志，2015，37（4）：349-350.
[5]梁影.老年巨幼细胞性贫血50例临床分析[J].中国实用医药，2011，6（2）：76-77.
[6]祝玲，林凯，王健儿，等.并发全血细胞减少症的老年巨幼细胞性贫血68例临床分析[J].广东医学，2015，36（14）：2216-2217.
[7]刘薇.城市老年人巨幼细胞贫血41例临床分析[J].中国医药导刊，2011，13（9）：1490-1491.
[8]彭嵘，邹立军，杨黎娟.老年与青少年巨幼细胞性贫血的临床特点比较[J].临床和实验医学杂志，2014，13（7）：573-575.
[9]于雅琴，翟乃会.老年贫血67例临床分析[J].吉林医学，2012，33（3）：586.
[10]梁智.巨幼细胞性贫血101例临床分析[J].山东医药，2013，53（22）：40-41.
[11]李春霞.96例巨幼细胞性贫血的临床研究[J].中国实用医药，2013，8（33）：65-66.
[12]王雪琦.20例消化道症状为表现的老年巨幼细胞性贫血的临床分析[J].中外健康文摘，2012，9（2）：276-277.
（收稿日期：2017-08-21）