【摘要】医疗保险支付方式是保证第三方付费制度下医疗保险安全有效运转的尤为重要的一环。建立科学合理的医疗保险付费制度可有效提高医疗定点机构运作积极性、能动性，是控制医疗费用的关键环节，也是当前医改的重要任务。其制度制定应从多方加以全面考虑。
【关键词】医疗保险；支付方式；医改
作为社会保障体系的一个重要组成部分，公费医疗时代结束以后，医疗保险制度逐渐深入人心。然而随着社会经济的发展，医疗卫生事业的进步，老龄化社会的到来，人民对医保需求的日益增加，医疗保障基金的支付能力将日益面临巨大的压力。此外，过去几十年的医保运营在解决人民医疗需要的同时也凸显着制度设计中的不合理，“看病难、看病贵”问题一直未能得到有效解决。在当今新医改的大环境下，若想继续推进医疗保障制度的改革与深化，保证医疗保障基金的平稳运行，就必须加强对医疗费用增长的有效控制。医疗保险付费方式作为费用控制的重要因素之一，其设计与选择直接关系到医疗保险政策的运行以及病人、医院和政府等多方利益。因此，对社会医疗保险的支付与费用控制进行深入研究与探索，具有十分重要的意义。
一、关于医疗保险支付方式
社会医疗保险供方的费用支付方式指社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方支付费用的方法。由最初简单的双向经济关系发展到第三方付费，各国在实践中形成了各种各样的付费方式。按照费用支付时间可分为两大类：预付制与后付制。
预付制是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按预先确定的支付标准，预先向被保险人的医疗服务提供者或者参保人员预先确定或支付费用。一般包括四种类型，即按服务单元付费、按人头付费、总额预付制和按病种付费（DRGs）。
后付制是指在医疗服务发生之后，根据供方提供的医疗服务数量和费用给予偿付的方法，最典型的就是按服务项目付费。
二、我国医疗保险付费制度的现状
我国医疗保险从国家保障到单位保障再到现在的社会保障制度，其保险费用支付方式也随之不断变化。但长期以来，由于历史原因和现实条件，我国医疗服务的付费方式总体上仍是单一的按服务项目付费。医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉等）和收费标准的账单，向医疗单位直接付费，或由病人先垫付，然后再从保险机构得到部分或全部补偿。但按服务项目付费的固有弊端易导致医疗费用快速上涨，日益尖锐的“看病难、看病贵”问题促使全国各地纷纷开展试点项目，探索最适宜的费用支付方式。
从1995年开始“两江试点”到实行医疗保险改革至今，各地对付费制度进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地区也在逐步探索按病种付费，典型的有江苏省镇江市的“总额预算，弹性决算与部分疾病按病种付费相结合”模式，云南省禄丰县的“总额预付与按床日付费相结合”模式以及广东省东莞市的“总额预付与按人头付费相结合”模式等。［1］
三、现存制度的问题与不足
尽管各地在付费方式上都做了很多改革创新的努力，但就全国而言，支付方式领域依然存在大量问题。
（一）单一的付费制度导致医疗费用高涨、资源浪费
医疗费用居高不下除去医疗需求增加、医疗服务水平提高等客观因素，支付方式的因素对费用高涨起了很大的推动作用。
一是道德风险引发供方过度提供服务。由于医疗单位在很大程度上作为经济人而存在，并按追求自身利益最大化采取一定的行动方案，就不可避免地发生道德风险。而在按服务项目付费制度下，医院的经济利益与服务数量挂钩，医方为得到较多的经济补偿，很可能有意识地开高价药方或提供过度治疗。
二是医方发展目标失衡导致费用激增。在上述经济诱因引导下，按服务项目付费会促使医疗机构扩张型发展，倾向于研究高、精、尖的医疗技术，争先购置先进诊疗设备，而忽视常见病、多发病的防治工作。
三是审核难度加大使得管理成本增加。按服务项目收费属于后付制度，难以对医疗费用的总量实现预算管理，如果处于被动付费地位的医疗保险机构想控制医疗费用浪费，就必须事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量人力、物力，这样必将大大增加其管理成本。（二）服务质量有待提高，医疗服务缺乏监管
一般来说，在医疗服务市场上，由于医疗服务供方在技术、服务以及医疗设备等方面具有绝对的垄断性，使得医疗服务的同质性很差，增加了患者对优质低廉的卫生服务的选择成本，而医方道德风险的发生更加剧了患者的负担。加之在付费制度改革中各地多以控制医疗费用为重要目标，医院往往采取分解住院、降低入院标准、挂床住院、推诿重症患者、使用疗效欠佳的药物等措施弥补损耗，严重影响到患者接受治疗的服务质量。
另一方面，对公立医院医疗服务的监管不足、对违规用药行医行为的处罚力度不够等都纵容了医院以自身利益最大化为目标，将患者医疗需求摆在其次的不当企图，也未能促进医院形成主动提高医疗服务质量的激励机制。
（三）支付标准模糊，支付途径混乱
目前我国正处于制度转轨过程中，现行各地的支付标准尚未明确，缺乏协调和必要的统一，可能同一医院同一病种，对不同人群就有不同结算标准。在按项目付费中，由于服务种类繁多，难以制定科学合理的价格；在总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式中，其具体标准应如何拟定也未能准确测算，有待进一步确定。而付费标准的模糊不清易导致医方过度收费、过高设定费用标准，使得医疗费用急剧攀升、医患矛盾日益恶化。
此外，我国支付途径中大量存在着多头结算、分散结算的问题。由于目前的基本制度是按职工、城乡居民分块管理，受保人群高度分散，导致医疗支付也是碎片化、分散化，往往一家医院门前挂有多个定点医院的牌子。
（四）付费制度改革缺乏配套措施，成果有限
我国多年实行按服务项目付费的方式，其他相关政策和环境也是与其相匹配的，要转而实施别的付费方式必然要求相关条件的相应支持。自医改以来，尽管各地纷纷改革付费方式以控制过高费用，部分试点也取得了不错的成绩，但医保支付制度改革是一个系统性工程，目前改革仅仅涉及支付方式的转变，而医疗服务价格体系、诊疗规范体系和疾病分类体系、公立医院财务管理体系等相关配套措施都未跟进，导致各环节脱节，甚至产生冲突矛盾。在实践中医保机构的费用给付及监管都容易引发供方抵触和不配合，使控制和防范道德风险难以长效持续。由于联动机制没有完全建立，合力没有真正形成，医疗保险制度改革的成效受到了一定的制约和冲抵。
四、改进意见
针对我国支付方式中存在的问题，可从三条主线着手解决：一是改革单一的按服务项目付费的支付方式，综合应用多种支付方式；二是规范化、标准化付费制度，控制费用的同时注重医疗服务质量；三是建立多项配套措施，多管齐下，发挥医疗保险制度的系统作用。重点措施可从以下几方面开展。
（一）改革单一付费制度，实行以总额预付制为基础的混合支付方式
鉴于单一的按服务项目收费带来的种种问题，我们在改革付费方式时要更加注重探索多元化基本医疗保险费用支付方式，逐步建立起适合我国国情的多元化基本医疗保险费用支付体系。
1.对全年度医疗费用实行“总额控制”
总额预付制具有结算简便的优点，既能适应我国医疗卫生事业的社会公益性质，又能适应现阶段医院管理和社会医疗保险管理水平，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，在微观上对医疗服务质量的影响也较小，若与后付制的一些支付方式相结合，可以取得较好的效果。
具体操作如下：(1)保险机构与定点医院在每年年初签订当年的预算合同。合同根据医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗费用变动的各种因素，合理确定共济账户的支付预算指标，下达到各定点医院。(2)对医疗费用预算指标的完成情况，实行“节余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。共济账户的医疗费用预算每年确定一次，按月结算，年终决算。［2］
2.按病种付费
对于部分病情轻，诊断清楚，费用离散度小，发生例数多，占总费用比重高的外科手术病种，以项目付费为基础计算平均费用，并综合考虑物价指数、通货膨胀等因素，确定病种定额标准，并按照该标准向医院支付。其标准制定可运用临床路径进行规范。
3.按人头付费
对社区医疗服务可以采用按人头付费的办法，政府根据社区人数购买基本医疗服务，引导社区卫生服务机构转变服务机制，鼓励医疗资源流向预防服务，以病人为中心，为居民提供优质的连续服务。
4.按床日付费
对于以康复护理为主，劳务费用比例高，住院时间比较长，床日费用被动比较小的精神病院、老年护理院的住院医疗，以项目费用为基础计算平均床口定额标准，根据医院的体院总床口数利床日定额标准向医院支付费用。
（二）规范支付标准，公开支付路径
付费标准应依据不同支付方式，结合谈判机制协商制定，在实践探索的基础上逐步走向规范化、标准化、统一化。首先，要结合医疗机构费用支出数据，进行总额调查测算，并根据医保基金支付能力以及当前医疗保险政策制定基本预算总额。其次，由医保机构组织代表通过与定点医疗机构的谈判，在考虑医院服务数量、服务项目、服务能力以及支付方式等多因素后确定具体支付标准。最后，制定付费标准动态调整机制，医保双方适时适量调整付费标准，以保证医疗服务活动的正常开展。
支付途径混乱的问题部分是由条条块块的医保制度造成的，因此要加快提高社会保障的统筹层次，建立涵盖各类社会群体的统一的社会保障体系。而在支付环节中，医保机构的费用支付应遵循透明公开原则，尤其是医保基金偿付过程中要注意信息公开，财务透明。
（三）关注服务质量，完善监控体系
为达到降低医疗费用的同时保证医疗服务质量的目标，就必须从多角度多层次加以监控。一是针对不同付费方式明确监管重点环节，防止道德风险的发生。采取按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采取按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。［3］二是建立质量评估检测体系，对医院形成激励机制。该体系应由医学专家、病人及家属代表、医保机构人员等多方人士组成，定期对医院进行考核打分，考核内容包括医疗量、医疗服务质量、服务态度、患者反应、医疗管理等，并根据分数高低制定奖惩标准，社会医疗保险机构依此对支付给医院的费用进行一定幅度的调整，从而达到激励的作用。
(四)建立配套措施，发挥系统作用
付费制度是个系统工程，必须加快建立配套措施，创造充分条件保障支付方式改革顺利实施。首先要从医疗服务价格体系和诊疗规范体系以及疾病分类体系改革开始。从西方国家的改革经验来看，依靠临床路径确定医疗服务价格是相对合理的选择。临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化的诊疗模式与治疗程序，其建立和完善可以减少医护人员的随意性和盲目性，提高医疗质量和医疗服务效率，降低和规范服务成本。［4］其他方面，诸如药价管理体系、医疗用品采购体系、公立医院财务管理体系等都要同时配套完善，尤其要处理好医、保双方的利益平衡问题，促使二者形成合作博弈关系，朝着双赢的目标，互相合作，共谋发展。（五）依托社区卫生服务，发挥预防保健作用
社区作为老百姓身边的组织，对于满足居民多方面需求，保障基本医疗，促进卫生资源合理配置和利用，抑制医疗费用的过快增长等方面都发挥着不可替代的作用。在改革付费方式的过程中若能充分发挥社区能动性，改革效果将事半功倍。社区卫生服务内容应涵盖社区健康教育和健康促进、社区医疗、社区预防、社区康复、社区保健以及社区计划生育服务等“六位一体”的项目。
参考文献：
［1］郭博文.医疗保险费用支付方式研究评述［J］.卫生经济研究，2011（10）： 23.
［2］王双苗.社会医疗保险［M］.中国医药科技出版社，2006.08，(1)： 203.
［3］关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见［S］.人社部发〔2011〕63号.
［4］迟蕾，陈仰东.论付费方式与临床路径的互动效应［J］.中国医疗保险，2011（07）： 19.