[摘要]目的：如何将临床教学尤其是诊断学教学与执业医师资格考试有机结合进行探讨，以提高教学质量。方法：以执业医师技能考试为导向，掌握基本理论，加强实验、实践教学，强化技能训练，增强学生实际工作能力。结果：可更好地培养出合格的医学实用型人才的需要。结论：临床教学尤其是诊断学教学以执业医师资格考试为导向，开展教学改革，具有极大的现实意义。
[关键词]执业医师技能考试 诊断学
[中图分类号]G642 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2016）16-0231-02
国家执业医师资格考试是一种行业准入性质的考试，是用来判断申请者是不是具有从事医师工作所具备的专业知识以及技能的考试。因此医师资格考试对促进医学教育的改革、临床见习及毕业实习都起到了积极的导向作用，与此同时也是用作检验教学质量极为重要的试金石。诊断学作为医学生从基础过渡到临床[1]，并开始接触临床基本技能操作训练以及实习医师角色是医学教学的重要课程之一。因此于2011年12月，召开的全国医学教育改革工作的会议上，国家教育部部长袁贵仁[2]同志就明确提出了“医学教育要着力于医学生职业素质和实践能力的提升”的意见，同时指出“实践教学已成为当前医学教育人才培养质量的严重短板”这一不足之处。所以，肩负主要基本临床技能培训任务的诊断学教学应得到更大的重视，创新诊断学教学模式，加强学生技能训练，是培养出合格的医学实用型人才的需要，也是大势所趋。
一、执业医师技能考试现状
实践技能考试以及医学综合笔试是医师资格考试的两个组成部分。临床类实践技能考试是用来考查考生的操作能力及综合应用所学到的知识分析、处理问题的能力，主要包含職业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作和辅助检查这六项组成。根据目前有关的数据分析来看，在实践技能考试项目上，在未及格的考生中基本技能失分率达68.5 %，体格检查这个部分失分率高达71%。[3]这不仅有报考者的个人因素，同时也提示了很多医学院校现有的诊断学教学模式需要调整，应当加强对学生临床技能的训练。
二、诊断学教学中出现的主要问题
（一）诊断学课程设置问题
诊断学是医学生走上临床岗位前的一门桥梁性学科，是医学课程学习中极为重要的科目。然而，在现有的诊断学课程设置方面，课时过少与课程内容过多是一个很主要的矛盾[4]；理论课过多而实践课太少则是另一个矛盾。而且对临床技能培训不够重视或培训的效果不佳也是一个不容忽视的问题。诊断学教学有三大块内容，包括：症状学、全身体格检查、实验室检查，绝大部分内容是在课堂上通过授课完成的，实验室操作以及临床实践则较为缺乏，因而无法巩固课堂内容，不能实现从课本知识向指导临床的转化，没有达到诊断学教学应有的目的。具体表现为：一、当医学生进入到临床实习之后，会普遍存地存在病史采集时思路不够清晰、顺序颠倒、逻辑混乱，入院记录无法很好地实现对疾病的诊断及鉴别诊断，无法完整进行体格检查，不能准确阅读辅助检查结果等。二、就是执业医师技能考试通过率低。
（二）教师教学方法及教学态度问题
在许多临床医学院，普遍存在着教师带教以及科研工作难以协调的问题，从而导致矛盾频发。临床带教耗时大、费力多、责任重，一点小小的疏忽就有可能导致医疗缺陷或医疗纠纷的发生，而在职称晋升量化考评所占比例中却明显比科研成果低很多。所以出现临床带教唯恐避之不及，即使被安排带教，仍用逃避、敷衍、应付的态度应付等问题。同时有一些教师的教学方法比较陈旧，仅仅是为教学而进行教学，在见习开始前准备不够充分，见习过程中见到什么就讲什么，缺乏针对性、系统性、目的性，从而无法发挥临床见习的作用，浪费时间并且影响临床教学的效果。
（三）缺少基本技能操作的统一标准
目前缺乏一套涵盖临床教学大纲中要求医学生掌握的所有技能培训项目内容、培训标准、操作规程、测评指标、考核与反馈等完整的指标评价体系。作为教师，在部分基本操作上的手法不同，学生们的技能训练也不够规范，更有甚者还存在一些错误的操作。作为学生，仅仅是把学习当做是应付考试的手段，并且在进行传统的考核方式上，大多是以笔试测评为主，只是通过对部分知识点机械记忆而提高考试成绩，却缺少实际辨析能力。而执业医师技能考试的内容逐年增加，难度逐年变深，更贴近临床。一方面培训不规范，另一方面考试难度大，直接导致考试通过率低。
（四）临床实践当中多种因素制约了学生的临床技能实践操作水平
近年来因医学伦理和患者自我保护意识的日渐增强，同时又有一些政策法规的施行，如《中华人民共和国执业医师法》、医学教育临床实践管理暂行规定》，对将患者作为实践教学的对象也做出许多严格的限制和要求。因此这些方方面面的问题，让医学生们实际接触到患者并进行技能操作的练习缺少机会，而不得不陷入“理论多、实践少”的尴尬境地。[5]另一方面是随着现代医学的发展，检测手段日新月异，能发现更微观、更准确的病理变化，甚至能实现病因诊断，从而极大地提升了临床诊断的水平。使一些临床医学院特别是大型医院的医师，过于依靠诊断设备以及实验检查结果作判断，而细致的全身系统体格检查却越来越少。让广大的实习生在主观认识上出现了偏差，从而大大忽视了培养和应用诊断技能以及临床思维能力。[6]
三、诊断学教学新模式的构建
（一）注重师资培训，加强基础理论知识教学
1.强化教师队伍素质建设，提升教师的自身修养
如果没有素质过硬、修养较高的师资队伍，是很难培养出高水平学生的。可以看到，临床医学院教师临床工作繁重，并且需要兼顾科研以及教学，这往往会引起对教学质量重视不够。所以建设一支专业构架合理，应对新时期临床技能教学任务特点的师资队伍极为重要。[7]同时，以执业医师资格考试大纲为指南，举行本省或跨省乃至全国青年教师实践操作大赛，确定一个统一的标准，从而使教师教学能力提升，教学质量增强，也是很有必要的。
2.教师转变教学思维
在理论课教学中，教师应首先转变思维方式，以培养、提高学生的临床思维能力为起点，将疾病的病因、发病机制、病理变化与临床表现之间，加以强调、阐明其内在之间联系，不单纯地告诉学生结果，而是引导学生自己得出正确临床诊断、治疗原则以及治疗措施。尤其是要阐明部分与部分，部分与整体之间的内在联系，实现有因又有果，因果相联系；有理且有据，系统又清晰。把传统的填鸭式的教学方式，变为教学生怎么学，从而教学相长，相得益彰。使学生从单纯的知识被动接受者转变成学习设计者及主动者[8]；变死学成巧学，抛弃“死记硬背”，让学生在较短的时间里，通过临床问题作为基础，去掌握最有用、最迫切的知识，从而实现学习上的最优化。
（二）以执业医师技能考试为导向，深化教学方法和教学手段的改革与创新
1.设立临床技能培训中心，开设独立的临床基本技能教学课程
改变以往的临床技能的培养，使临床技能操作的学习不仅仅通过《诊断学》授课完成之后，进行简单内科体格检查和问诊。而是通过严格系统、完整的临床技能培训，按照执业医师考查的内容，把传统的诊断学与临床各科的基本技能有机结合，设置临床基本技能教学课程，将新的课程教学结合PBL（problem-based learning）[9]教学模式，应用床边小组见习、模拟病人（HPS）或标准病人（SP）[10]这种方法，更加提升临床技能的养成。[7]
2.充分利用现代化视听手段教学
在我们临床教学当中，应当充分应用各种现代化的教学辅助设备，例如声音、影像资料以及多媒体系统。使用同我们教材相匹配的录像磁带及课堂教学内容有关的各种音像资料，极尽可能地去调动学生们的视觉、听觉系统，从而使其能多听、多看。長期反复锻炼后，学生在参加技能考试时会轻松过关，在临床工作中遇到类似情况也能迅速做出正确判断。大力开展将文字教材、CAI课件、网络课件、网上资源以及网络环境统一的诊断学立体化教材建设，构建基于网络的师生互动隐形教学平台，充分调动了学生的学习积极性。
3.与执业医师资格考试衔接，改进诊断学考核手段
从诊断学教学开始，到进入临床实习时为止这一段时间，以基本的临床技能操作（如体格检查法等）、专科的临床技能操作（各种穿刺术等）、综合临床技能操作、临床见习为内容，依照“理论与技能示范——初次模拟训练——分析总结——再次模拟训练——临床实际操作”的这种教学步骤，大力培养医学生的临床操作技能。对于诊断学的考核方式需要采用将基础知识笔试及临床操作考查相融合的考核方式。在临床操作考查方面，参考执业医师技能操作考核的方式，将190项全身体格检查基本项目分解成多个模块进行考查。使学生们在进行实习课时都能认认真真、积极主动地练习各项基本检体操作的手法，使基本技能得到明显提高。在教授诊断学时，注重模拟教学模式的应用。参照执业医师技能考试形式，根据考试大纲，建立系统健全临床模拟培训项目内容、培训标准、操作规程、测评指标、考核与反馈等指标评价体系。[11]
构建规范化的诊断学实习教学和考核体系：学生在每个科室的实习过程中均应完成如下要求：①问诊能力的培养：能单独进行病史采集、体格检查以及病历书写；能根据患者的相关临床资料做出初步诊断及鉴别诊断；②参加科室教学查房：众所周知病房是培养一个合格医生最好的课堂。同时教学查房也是培养学生的临床逻辑思维能力最好的途径之一。在进行查房时，由带教老师有意识地去引导学生们从病史采集、体格检查中发现各种症状以及体征，同时根据已经掌握的各种基础知识，让他们由点到面，由外而内地分析病情，使课本知识与实际病例结合起来，从而加深对具体疾病的认知，能在亲自接触患者的过程当中，使学生理解问题以及处理问题的能力得到提升。[12]
四、小结
诊断学教学改革并不简单，是一个涉及到各个方面的大工程，对其包括的检体诊断、化验诊断、影像诊断、器械检查等部分，要根据不同特点制定不同方案进行施教。然而改革的大势不容阻挡，以执业医师技能考试为导向，把掌握基本理论，增强实验、实践教学，提升技能训练，加强学生实际工作能力作为改革的重点，必将成为以后诊断学教学发展的重中之重。
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责任编辑：杨柳