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[摘要] 目的 探討比较胃癌在腹腔镜手术与开腹手术中的疗效。 方法 采用回顾性队列研究方法。整理了2011年1月—2017年4月该院收治的83例胃癌患者，其中腹腔镜组43例，开腹组40例。腹腔镜组平均年龄：﹙62.5±11.3﹚岁，开腹组平均年龄：（60.3±9.2）岁，观察指标：①临床资料;②术中术后情况：手术时间，术中出血量，淋巴结清扫数目，术后首次排气时间，术后首次进食时间，术后首次下床活动时间，术后住院时间，术后1年生存，术后2年生存;③术后并发症：切口感染，肺部感染，腹腔感染，腹腔出血，吻合口瘘，十二指肠残端瘘，胃瘫。 结果 ①临床资料比较：二者在性别、年龄、BMI、肿瘤部位、肿瘤分期方面，均差异无统计学意义（P>0.05）。②术中术后情况：术中出血量（135±65）mL、术后首次排气时间（2.7±1.1）d、术后首次进食时间（4.3±1.1）d、术后首次下床活动时间（2.4±0.5）d、术后住院时间（11.1±2.7）d腹腔镜组指标均优于开腹组，差异有统计学意义（t=2.970，2.088，2.155，2.829，0.194，P=0.004，0.040，0.034，0.006，0.659）。手术时间腹腔镜组（232.5±41.2）min长于开腹组（180.4±40.1）min，差异有统计学意义（t=5.831，P=0.000），术后1年、2年生存时间差异无统计学意义（P>0.05）。③术后并发症：二者术后并发症（切口感染，肺部感染，腹腔感染，腹腔出血，吻合口瘘，十二指肠残端瘘，胃瘫）总数比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 通过临床对比研究，腹腔镜手术治疗胃癌相对于开腹手术治疗胃癌，虽然手术时间长于开腹组，但具有术中出血少、淋巴结清扫数目多、术后胃肠功能恢复快、早期进食、下床活动、住院时间短等优点，同时在术后1年、2年生存期及术后并发症方面无统计学差别，是损伤小，恢复快，安全可靠的术式，可以在临床推广发展。
[关键词] 胃癌;腹腔镜;开腹;疗效
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0015-04
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of gastric cancer in laparoscopic surgery and open surgery. Methods A retrospective cohort study approach was used. 83 patients with gastric cancer admitted to our department from January 2011 to April 2017 were eolled， including 43 in the laparoscopic group and 40 in the open group. The average age of the laparoscopic group was （62.5±11.3）years， and the average age of the open group was （60.3±9.2）years. Observed indicators： 1.clinical data;2.intraoperative and postoperative conditions： operation time， intraoperative blood loss， lymph node dissection number， first postoperative exhaust time， first postoperative feeding time， first time to get out of bed after surgery， postoperative hospital stay， 1 year postoperative survival， 2 years postoperative survival;3.postoperative complications： incision infection ， pulmonary infection， abdominal infection， abdominal bleeding， anastomotic leakage， duodenal stump fistula， stomach cramps. Results 1.Comparison of clinical data： There was no significant difference in gender， age， BMI， tumor location and tumor stage （P>0.05）. 2.Intraoperative and postoperative conditions： intraoperative blood loss （135±65）mL， first exhaust time after surgery （2.7±1.1）d， first time after surgery （4.3±1.1）d， first time after going to bed time （2.4±0.5）d and postoperative hospital stay （11.1±2.7）d were better than the open group in the laparoscopic group ， the difference was statistically significant（t=2.970， 2.088， 2.155， 2.812， P=0.004， 0.040， 0.034， 0.006）. The laparoscopic group （232.5±41.2）min was longer than the open group （180.4±40.1）min， and there was a statistical difference （t=5.831， P=0.000）. There was no significant difference in 1-year and 2-year survival time after surgery（P>0.05）. 3.Postoperative complications： there was no statistically significant difference in the total number of postoperative complications （incision infection， pulmonary infection， abdominal infection， abdominal hemorrhage， anastomotic leakage， duodenal stump fistula， stomach cramps（P>0.05）. Conclusion Through clinical comparative study， laparoscopic surgery for gastric cancer compared with open surgery for gastric cancer， although the operation time is longer than the open group， but with less intraoperative bleeding， more lymph node dissection， postoperative gastrointestinal function recovery， early eating， getting out of bed， short hospital stay， etc.， and no statistical difference in 1-year， 2-year survival and postoperative complications are small， quick recovery， safe and reliable， and can be promoted in clinical practice and development.
[Key words] Gastric cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Curative effect
胃癌是我国最常见的消化道肿瘤之一，根据有关资料显示，我国胃癌目前发病率为恶性肿瘤第5名，死亡率为第3名[1-2]，而且存在逐年年轻化趋势[3]。胃癌治疗方式主要以手术为主，联合化疗、放疗、靶向及免疫治疗等多种方式的多学科综合治疗模式[4-8]。自从1994年日本学者首次文献发表了腹腔镜手术治疗胃癌以来[9]，腹腔镜在手术方面的优势渐显，尤其在早期胃癌方面，已被纳入日本《胃癌处理规约》，作为标准的手术治疗方案之一[10]。但对于进展期胃癌，腹腔镜治疗仍存在着一定的争议[11-12]。2011年1月—2017年4月该科收治83例胃癌患者，回顾性分析相关临床病理资料，探讨腹腔镜手术与开腹手术在胃癌根治术中的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性队列分析的研究方法，纳入标准：①胃镜病理明确胃癌诊断;②术前CT、彩超、MRI等影像学检查，无肝、肺、骨等远处转移;③患方同意并签署知情同意书。排除标准：①临床分期为Ⅳ期或同时合并其它部位原发性肿瘤;②术前CT或腔内彩超等影像学诊断T4b患者;③因为出血、梗阻等原因需急诊手术治疗者;④存在其他疾病原因是腹腔镜手术禁忌者。收治83例胃癌患者，均通过了医院的伦理学委员会批准。其中腹腔镜组43例，开腹组40例，对比两组患者在年龄、性别、BMI、肿瘤部位、TNM病理分期等方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
83例胃癌手术均由同一组医师团队共同完成。手术方式根据患方意愿，选择开腹胃癌根治术或腹腔镜胃癌根治术（胃下部选择远端胃大部切除，胃中上部选择全胃切除）。重建方式均为Roux-en-Y消化道重建。淋巴结清扫范围遵循日本《胃癌治疗指南》方法清扫。其中腹腔镜标本移除与重建均取上腹正中约7 cm小切口进行，开腹胃癌根治术采用上腹剑突下至左绕脐达脐下切口操作。使用器械均为国产一次性直线切割闭合器（60 mm）与国产一次性管状圆形吻合器（24 mm）进行离断、吻合重建。
1.3 观察指标
两组患者对比术中术后情况及术后并发症情况。①术中及术后恢复情况方面比较：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间、术后1年、2年生存情况。②并发症发生情况：切口感染、腹腔感染、肺部感染、腹腔出血、十二指肠残端瘘、吻合口瘘、胃瘫。
1.4 统计方法
应用SPSS 24.0统计学软件进行处理分析数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料组间用（%或频数）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中术后情况比较
手术时间腹腔镜组长于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间腹腔镜组均短于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1年、2年生存情况腹腔镜组与开腹组差异无统计学意义（P>0.05），见表2、表3。
2.2 两组并发症发生情况
两组在切口感染、腹腔感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃瘫等总并发症上腹腔镜组与开腹组比较二者差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
胃癌早期临术症状不典型，出现腹痛、呕吐、黑便、消瘦等临床症状时多发展为进展期胃癌，常伴有肿瘤局部外侵，手术治疗难度较大。因此早期胃癌在手术方式选择上，腹腔镜微创方面优势明显[13]。但在进展期胃癌腹腔镜手术治疗方面，手术难度较大，且欧美国家数据较少，尚无严格的循证医学数据，相关指南也无推荐。近年来，我国与日、韩等国大型临床中心均有开展多中心前瞻性随机对照研究进展期胃癌在腹腔镜手术治疗方面疗效，结果显示短期内腹腔镜胃癌根治术效果等同于开腹手术[14-15]。同时国内各级医院开展胃癌腹腔镜手术逐渐增多[16]，多个国内临床研究报道结果也显示了腹腔镜胃癌根治术是一种安全可靠的手术方式[17]。
该次临床研究显示，在术中术后情况方面，腹腔镜组手术时间长于开腹组，腹腔镜组平均时间（232.5±41.2）min，开腹组平均时间（180.4±40.1）min，差異有统计学意义（P<0.05）。根据文献报道[18]，在熟练腹腔镜阑尾手术后，腹腔镜结肠癌学习曲线至少10例，而腹腔镜胃癌学习曲线约为50台左右，因此早期开展腹腔镜胃癌手术常因为胃周解剖在腔镜视野下不熟悉，视野二维化改变，团队磨合期未过，手术流程优化不够等原因，导致了手术时间较开腹手术明显延长。但随着后期解剖熟悉及精细化，手术技巧提升，经验的积累，团队的默契，手术时间可明显缩短。近1年来，我们团队手术时间基本与开腹持平，随着后期渡过学习曲线，手术时间还有可能进一步缩短，所以腹腔镜手术时间较长是暂时性现象。其它手术方面如术中出血量（135±65）mL、术后首次排气时间（2.7±1.1）d、术后首次进食时间（4.3±1.1）d、术后首次下床活动时间（2.4±0.5）d、术后住院时间（11.1±2.7）d腹腔镜组指标均优于开腹组（P<0.05），有明显的微创优势，这可能与腹腔镜下解剖精细化，损伤最小化有关，因此对腹腔及脏器的干扰影响相对于开腹组明显小了许多，术后恢复明显快于开腹组。腹腔镜组淋巴结清扫数目（207个）更多，与开腹组差异有统计学意义（P<0.05），与团队配合、不断学习腹腔镜下熟练操作技能、相关指南更新淋巴结位置的具体化及腹腔镜下观察淋巴结清扫范围更加精准有关，与黄昌明、钱俊甫等[19-20]研究淋巴结清扫技巧及清扫更多数目相符。术后1年、2年生存期腹腔镜组与开腹组差异无统计学意义（P>0.05），证实了腹腔镜手术治疗胃癌是安全可靠的术式，当然，目前因为病例数较少、随访时间较短，可能存在腹腔镜组生存优势尚未显现。术后并发症方面，腹腔镜组出现了腹腔出血及十二指肠残端瘘各1例，均为开展前期腔镜下副损伤有关，虽然在切口感染、腹腔感染、肺部感染、腹腔出血、吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃瘫等总并发症数目上腹腔镜组与开腹组比较二者差异无统计学意义（P>0.05），但是随着腹腔镜的微创优势渐显及开展例数的增多，二者统计学差异会逐渐体现。高增战等[21]研究也显示腹腔镜胃癌手术并发症仅5.7%～6.1%，明显低于开腹组。
综上所述，与传统开腹治疗胃癌手术相比效，腹腔镜胃癌根治术是术中损伤更小，术后恢复更快，安全有效的手术方式，值得推广应用。虽然目前在进展期胃癌中腹腔镜手术仍然存在着一定争议，但随着腹腔镜器械、设备的完善成熟、腹腔镜在多学科的广泛开展、长期的多中心大样本随机对照试验的进一步验证，我相信腹腔镜在胃癌手术方面的优势将更加显著，它将与传统开腹手术长期并存。
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（收稿日期：2019-08-10）