导读：人口老龄化与社区卫生服务的发展存在内在契合关系。在人口老龄化和“看病难、看病贵”背景下，大力发展社区卫生服务已成为我国医改的共识和改革的重点，但面临诸多挑战。对当前社区卫生服务发展存在的问题及原因进行分析，有助于阐释老龄化时代就医重心下沉到社区的路径及关键步骤，以及提供通过加大财政投入、基于养老服务完善社区卫生服务功能以及加快社区卫生服务发展的制度建设来完善社区卫生服务的策略。
DOI：10.3969/j.issn.1674-7739.2015.05.015
20世纪80年代以来，我国卫生费用不断攀升，“看病难、看病贵”的问题给国民带来沉重经济负担。我国医疗卫生资源分配极度不均衡，主要表现在过多集中在城市和大医院，而“重治疗轻预防”的就医观念较为顽固。为改善医疗卫生资源配置失衡的局面，社区卫生服务的发展引起重视，2009年新医改制定了“建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务”的总体目标，明确提出要加强城市社区卫生服务中心等基础医疗机构的建设。至2012年，我国社区卫生服务网络已基本建立，覆盖率达到98%以上。但是社区卫生服务依然存在很多问题。
深化社区卫生服务综合改革，是深入推进医改的重要突破口，是实现人人享有基本医疗卫生服务的重要举措，是提高人民健康水平的重要保障。尤其是在人口老龄化背景下，社区卫生服务改革与养老服务、公立医院改革等有着内在的互相依赖、相互作用的关系。本文试图紧密结合人口老龄化背景，探讨我国社区卫生服务发展存在的问题并寻求破解之道。
一、人口老龄化与社区卫生服务发展
（一）人口老龄化现状
据国家统计局数据，2000年以前，我国60岁及以上的老年人口的数量已超过总人口的10%，正式步入老龄化阶段。2006年全国老龄办在研究报告中指出，我国人口老龄化发展趋势可分为三个阶段：快速老龄化阶段、加速老龄化阶段和重度老龄化阶段。2050年后，我国将步入重度老龄化阶段，局势堪忧。同时，我国人口老龄化存在人口规模巨大、发展迅速、高龄化，以及“未富先老”、区域发展不平衡的特点。[1]
与老龄化相伴随的是我国的疾病谱也发生了较大变化，各类慢性病的发病率不断上升，已成为民众健康的头号威胁。根据卫生统计结果，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病等慢性病在城市居民的主要疾病死亡率中已占到了七成以上。而慢性病在老年患者中更为常见，这也是我国医疗服务体系面临的新挑战。[2]
（二）社区卫生服务的概念及功能定位
1.概念界定
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，它以基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的，是有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生保健活动的总称。[3]
2.社区卫生服务的特点
（1）公益性：具有公益性质，不以营利为目的。
（2）以健康为中心：不是以疾病为中心，关注环境、生活方式、社会文化等对健康的影响。
（3）服务对象全面性：社区卫生服务为社区全体居民提供服务，除了病人以外，亚健康人群也是它的服务对象。
（4）主动性：社区卫生服务以家庭为单位，以主动性服务、上门服务为主要方式服务于社区居民。
（5）综合性：社区卫生服务是多位一体的服务。除基本医疗服务外，社区卫生服务的内容还包括预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等。
（6）连续性：社区卫生服务始于生命的准备阶段直至生命结束，覆盖生命的各个周期以及疾病发生、发展的全过程。社区卫生服务不因某一健康问题的解决而终止，而是根据生命各周期及疾病各阶段的特点及需求，提供具有针对性的服务。社区卫生服务覆盖居民从出生到临终的全过程。
（7）可及性：社区卫生服务在服务内容、时间、价格及地点等方面更加贴近社区居民的需求，以“六位一体”的服务内容、适宜的技术，在社区居民居住地附近提供基本医疗服务和基本药品，使社区居民不仅能承担得起这种服务，而且还快捷方便。
（三）老龄化与社区卫生服务发展的内在契合
我国人口老龄化日益严重的现状与我国加强社区卫生服务建设的思路存在一致性，在于老年人对医疗服务的需求与社区卫生服务的功能定位相契合。老年人患病率高、带病期长，对长期护理和照料有较多需求。慢性病的治疗是一个长期的、重复的过程，需要耐心、信心，并且是一个联合过程，既需要许多种并且多次的专科服务，也需要全科医师持续的跟踪访问。同时老年人还存在行动不便、经济能力较差的特点，社区卫生服务贴近居民，防治结合，承担着常见病、慢性病、康复等卫生服务职能，费用较低，比较符合老年人可及性、长期性、持续性的需求，所以发展社区卫生服务，也是应对我国深度老龄化的重要举措。
二、我国社区卫生服务发展存在的主要问题及成因
（一）现存的主要问题
1.社区就诊人数少，民众就诊结构呈倒三角型
我国目前卫生服务的需求大部分在基层，但是大部分的卫生资源却配置在城市或大医疗机构。从城市，尤其是大中型的城市，比如北京、天津、南京、上海等，患者的就诊结构完全是“倒三角”的。很多地方患者去社区卫生服务机构就诊的人次不足百分之四十，甚至还有些地方不足百分之三十，住院情况向医院倾斜更甚（参见图2）。
2.社区首诊难推广
强制性的社区首诊早在2006年就提出，但一直沦为形式，难以实施。首先，当民众不愿意去社区就诊时，若强制实施可能会造成民众的抱怨和抗议。其次，一些地区虽然实施，但多靠“上级转诊”维持，在民众强烈要求下，医生担心出医疗事故，分级诊疗、患者下沉终究还是一场泡沫。在社医协同改革的研究中，我们发现，在社区医疗机构就诊的患者只有43.2%选择“首诊在社区”，在医院就诊的患者67.1%都选择“首诊在医院”，可见社区首诊的制度推行效果并不佳（参见图3）。
3.双向转诊难畅通
在双向转诊工作中，由于缺乏统一转诊标准、社区卫生服务机构自身能力不足、医疗保险经济引导不强、缺乏相应的激励和约束的监管机制等，并没有对病源进行合理分流，实现“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医模式。社区卫生服务双向转诊形同虚设，大多是“转上容易、转下难”的单向转诊现象，医疗机构之间没有联动起来，社区卫生资源没有得到充分利用，也给患者带来了不必要的经济负担。在社医协同改革的研究调查中，我们发现双向转诊的知晓度和使用情况也不高。民众对社区首诊的知晓度仅为39.1%，接受过双向转诊服务的不足10%（参见图4、图5）。
（二）社区卫生服务发展滞后的原因
1.政府投入不足，医疗卫生资源的配置依然基于医院
无论是从全国来看，还是从上海来看，医疗卫生资源的配置都是基于医院的，比如说床位、卫生技术人员以及一些主要的医疗设备等，发达地区资源集中的比例更加明显，尤其是医疗技术人员。从学历上来看基本上是以本科及以下学历为主的。而在高等级医院尤其是大中城市的医院里面，很多人都具有硕士及以上学位，而很多医院现在的进人条件更是几乎非博士不进。再从职称上来看，高级职称的人员在社区是几乎没有的，副高级层次的卫生技术人员也是非常罕见，通常是以中级职称乃至初级职称为主（参见图6、图7）。再从医疗设备的配置来看，现在一些主要的医疗设备都只能在医院才能找到，社区卫生服务机构一般只配备一些最最简单的设备，比如说X光机等。据2010年的全国卫生统计年鉴[4]显示，医院无论是卫生人员还是所配置的较贵重、先进的设备都是远远超过了社区卫生服务机构（参见图8）。
除了资源初次配置主要基于医院，卫生资源在医院和社区之间的流动也是非常有限的。虽然现在有些地方对于医生在职称晋升方面要求有到下级医院进行轮岗的经历，但这种轮岗的百分比非常低，卫生资源的下沉现在依然非常弱。
此外，随着人口老龄化加深，社区养老的任务愈发严重，甚至出现了社区卫生服务机构的床位“一号难求”，可见加大社区卫生服务机构在家庭病床、慢性病康复、长期护理等方面的投入，提升社区卫生服务人才队伍建设，提高社区卫生服务水平，相当急迫。
2.社区卫生服务制度不合理
全国大部分城市对基层医疗机构的用药，只要属于医保目录范围都可纳入报销。不少地方将医保向社区延伸，把门诊大病、家庭病床等纳入社区机构管理和结算，有的地方还依托社区平台开展门诊统筹。但是基本药物制度实施后，限定基层医疗机构不得使用非基本药物，社区药品种类不足，特别是一些慢性病需要的疗效好的药品并不在基本药物目录中，导致社区就诊“配不到药”的现象增多，患者不得不去定点医院配药，这显然与改革初衷不符。
此外，社区实行“收支两条线”和药品零差率政策，并没有促使医疗费用下降、病人合理分流。社区卫生服务机构的“收支两条线”管理虽然切断了医生逐利动机，但也影响了医生工作积极性，使得社区公共卫生服务功能无法很好地发挥。社区能使用的基本药物目录有限，零差率覆盖的范围就更有限，在财政不能保障社区收入的情况下，社区卫生机构的生存发展显然存在问题。
3.民众对社区卫生服务不认可
除了客观上社区卫生资源配置不足、制度不合理影响社区卫生服务的发展，主观上民众对社区卫生服务是不认可的。社区医疗设备差、药品少、医生技术水平较低，使民众形成固有就医观念，即在他们眼中，社区卫生服务机构可能只是一个“药房”，不会对社区卫生服务机构抱有很大期望。我们在调查患者“不愿意去社区就诊”的原因时，“医疗水平不够”“设备不够先进”“药品种类太少”是最主要原因。转变民众的这种观念，不可能一蹴而就，也需要政府、医疗机构、患者多方的努力（参见图9）。
三、人口老龄化背景下理想就医路径分析
（一）居民就医路径分析
设想有一个民众感觉到自身不适，需要就医（参见图10）。假定患者可以自由就医，那么他可能有如下的就诊路径：1→2；1→3→4→2；1→3→5（急性病，后期康复时间短）；6→4→2；6→5；1→3→5（后期康复时间长）。其内涵是：
（1）1→2，患者自感不适后就医时首先到社区卫生服务机构就诊，并在该机构得到有效治疗。
（2）1→3→4→2，患者先到社区卫生服务机构就诊，然后确因需要转诊到高等级医院诊治，病情稳定后转诊回社区卫生服务机构治疗，最后出院。
（3）1→3→5（急性病，后期康复时间短），患者先到社区卫生服务机构就诊，然后确因需要转诊到高等级医院诊治并直接出院。
（4）1→3→5（后期康复时间长）：患者先到社区卫生服务机构就诊，然后确因需要转诊到高等级医院诊治，病情稳定后应转诊回社区卫生服务机构进行后续康复治疗，但结果并未转诊回社区卫生服务机构，而是直接在高等级医院继续治疗直至出院。
（5）6→5，患者直接到高等级医院就诊，接受诊治后直接出院。
（6）6→4→2，患者直接到高等级医院就诊，但后期转诊回社区卫生服务机构继续治疗，最后出院。
（二）人口老龄化背景下就医路径分析
1.基于社区的就诊路径与老龄化时代相适合
人口老龄化背景下就医路径应与老年人医疗服务的需求相匹配。老年人由于行动不便偏好就近就医，同时社区作为“健康守门人”，能较好地承担起老年人慢性病诊治和康复的作用，而且相比于医院昂贵的医药费，社区就诊还能减轻经济负担，因此，将就医重心下沉到社区卫生服务机构具有首诊的便利性、康复的持续性，控制医疗费用，符合人口老龄化背景的时代要求，也能一定程度上扭转当下“以医院为中心”的资源配置和就诊模式。而以上就医路径中的1→2，1→3→4→2和1→3→5（急性病，后期康复时间短）是与老龄化时代相契合，而其他3条则不契合。
2.实现就医重心下沉到社区的关键步骤
人口老龄化背景下合理的就医路径可以归纳为“首诊在社区、大病去医院、康复回社区”，即在病情较轻的情况下1→2，患者自感不适后就医时首先到社区卫生服务机构就诊，并在该机构得到有效治疗；或者在病情较重的情况下1→3→4→2，患者先到社区卫生服务机构就诊，然后因需要转诊到高等级医院诊治，病情稳定后转诊回社区卫生服务机构治疗康复，最后出院。进一步分析可知，在上述路径中各包含了三个环节。第一，首诊环节，即步骤1和6，反映的是患者和整个医疗服务提供体系之间的关系；第二，转诊环节，即步骤3和4，反映的是医疗服务提供体系内部两类医疗机构之间的双向关系；第三，结束治疗环节，即步骤2和5，反映的是患者结束和整个医疗服务提供体系的关系。显而易见，为了让患者能够按照符合就医重心下沉的路径就诊，首诊环节和转诊环节最为关键。
（1）首诊环节。社区首诊是保证就医重心下沉的最关键步骤。相关研究表明，社会民众所患疾病中80%可以在社区卫生服务机构得到有效的诊治。但是社区首诊的要求较高：首先是社区卫生服务机构的诊疗水平、治疗质量要能够得到民众的充分信任，其次是社区卫生服务机构的治疗费用要有显著优势，最后还需要有良好的就医便捷性。如果这些条件不满足，社区首诊有可能会导致严重的误诊或者仅成为简单的“二传手”，从而或者损害了患者利益，或者人为增加了整个就医的交易成本。
（2）双向转诊环节。即使社区首诊的条件都满足，社区首诊也依旧需要后续双向转诊的配合，其中主要是向下转诊的问题，要避免仅形成单向的“转上不转下”。如社区首诊的条件不完全满足，双向转诊的作用就更为重要，良好的双向转诊可以提高患者对社区首诊的信任度，尽可能避免由于社区卫生服务机构医疗技术水平限制而导致的“贻误病情”。因此人口老龄化背景下，就医重心下沉到社区、加强社区卫生服务建设是刻不容缓的。
四、社区卫生服务的发展对策
（一）增加政府对社区卫生服务的财政投入
加大政府财政投入，完善收支两条线管理，建立长效的社区卫生服务补偿机制。建立社区公共卫生经费和财政支出间的内在联系，强化财政投入，实现卫生经费投入均等化。政府应该在成本核算的基础上，先确定市级的社区卫生服务经费人均投入标准，各区县再以自身财政支出的一定比例作为对社区卫生投入的上限，达不到市级人均经费要求的，由市级财政补足差额。加大市级财政的投入，有利于保证社区公共卫生均等化投入所需经费，发挥市级财政统筹社区公共卫生服务开展的功能。此外，实行新型的收入分配制度和激励考核机制，改变“以药养医”的补偿和分配机制。[5]
（二）紧密结合养老服务，完善社区卫生服务功能
上海市新一轮社区卫生服务综合改革明确提出，深化社区卫生改革要与加强养老服务紧密结合，加强社区卫生服务中心对养老机构、社区托养机构的医疗服务指导和支撑，因此需要结合老年人养老服务的需求来丰富社区卫生服务中心的服务内容和形式。[6]首先，做好和完善已有服务内容。通过定期健康检查，完善社区老年人的健康档案的更新工作，及时跟踪老年人身体变化情况，适时制定和调整符合老年人的预防和治疗计划；实现家庭病床和社区病床的设置和完善，提高社区卫生服务中心陪护人员的护理水平，提供令老年人满意的陪护服务。其次，根据社区老年人的健康状况和需求，增加新的服务内容。比如丰富老年人的精神世界，完善社区卫生服务中心康复功能，开设老年人康复病房，配置康复设施，承担为老年病人提供生活护理、医疗护理、康复治疗、临终关怀等服务。最后，根据老年人的不同情况采取不同的服务形式。比如为社区低收入老年人或者无经济来源的老年人提供质优价廉甚至免费的诊疗服务项目，为社区的行动不便或不能自理的老年人提供上门服务，吸纳社会力量为老年人提供护理服务，合理利用社区闲置的房屋资源，建设社区养老爱心屋，带动社会力量关爱老年人健康，为老年人提供全方位的养老护理服务。
（三）完善社区卫生服务的制度建设
1.健全医疗保险制度
首先，加强医疗保险与社区卫生服务的政策对接，[7]继续扩大基本医疗保险覆盖面，提高医保利用率。老年人经济能力有限而且对卫生服务的需求较大，理应实现医保的全覆盖。其次，虽然医保有对社区卫生服务机构门诊费、起付线和自付比例的政策优惠，但社区和医院之间的差距不明显，医保的经济杠杆作用发挥得不明显，对社区卫生服务机构的倾斜有待进一步加大。
2.完善基本药物制度
首先，继续扩大社区基本药物目录，满足居民基本的药品需求。基本药物制度不是基层药物制度，基本药物目录需要进一步完善更新，符合居民实际需要，对社区用药的限制适当放松。其次，基本药物制度实施后，特别是药品零差率，导致社区原来的药品收入骤降，为保障社区的可持续性发展，需要建立相应的补偿机制。最后，完善基本药物招标和配送机制，保障基本药物的生产供应。完善药品质量评价方法和价格指标体系，[8]保证基本药物价格的合理性和疗效，避免劣质药品混杂其中，或者中标的厂家不生产导致药品虚设。
3.推动公立医院改革，盘活医疗人才资源
社区医疗人才短缺是发展中面临的重大瓶颈，因此推动公立医院改革，特别是人事制度改革和收入分配改革，有利于盘活医疗人才资源。首先，改革人事制度，弱化编制概念。推行聘用制度和岗位管理制度，结合事业单位绩效工资改革，实行以服务质量及岗位工作量为主的岗位绩效考核制度，要把工作业绩、质量和考核紧密挂钩，要坚持按绩按劳分配、同岗同绩同酬原则，有效调动全部医务人员的积极性，同时推动医疗人才向基层流动。其次，要规范医院的收入分配机制。医务人员收入不能同医疗服务收费挂钩，要取消科室承包、开单提成等具有扭曲医生收入激励的分配机制，同时探索正向激励机制，引导医生的合理行为。
4.加快推进家庭医生制度建设
家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目的，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式。在国际上，已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度，他们通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，从机制上成为服务对象健康和卫生经费的“双重守门人”，规范了卫生资源的合理利用，有效降低了医疗费用，大幅改善了全民健康状况，满足居民的个性化健康需求。
作为上海市基层医疗卫生服务体系的重要改革，上海市家庭医生制度的实施对缓解上海市人口老龄化的压力、控制医疗费用不合理增长、形成有序的就诊秩序、实现健康的无缝隙管理等方面有重要意义。但是家庭医生制度的构建仍然面临着家庭医生数量总体不足、医保配套政策缺乏等问题，2015年上海新一轮社区卫生服务综合改革提出要加强卫生人才队伍建设，继续加强全科医学建设，开展全科医师规范化培训，不断充实社区、郊区农村的医务人员队伍，提升专业技能水平。
从长期来看，加快家庭医生制度建设，可以使家庭医生成为医疗资源利用的守门人，有利于建立起以家庭医生为核心的分级梯度有序的诊疗机制；可以使家庭医生成为居民健康的守护人，有利于家庭医生对签约服务对象提供全程的健康管理；同时，通过定期的社区诊断来掌握服务地区人群的健康状况，针对居民不同需求来提供有针对性的健康管理服务，让家庭医生承担管理使用医保经费的职责。
说明：本文系国家社科基金项目“社区卫生服务机构与医院协同改革模式研究”（11CGL095）、国家自然科学基金项目“医保支付制度对利益相关者作用机理及整体优化机制研究”（71273176）。
参考文献：
[1]中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[EB/OL].人民网，2006-02-23[2015-08-20].http：//theory.people.com.cn/GB/40557/59413/59414/4165813.html.
[2]2013中国卫生统计年鉴[DB/OL].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网，2013-11-01[2015-08-20].http：///htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html.
[3]关于发展城市社区卫生服务的若干意见[EB/OL].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网，1999-07-16[2015-08-20].http：///zhuzhan/wsbmgz/201304/198b4a75380c45dd9dd4ad486e206be5.shtml.
[4]2010中国卫生统计年鉴[DB/OL].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会网，2010-07-01[2015-08-20].http：///htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010/index2010.html.
[5]鲍勇.探索收支两条线管理机制 完善公益公平中国社区卫生服务模式[J].实用全科医学，2007，5（2）：96.
[6]上海新一轮社区卫生服务综合改革正式启动[EB/OL].上海市卫生和计划生育委员会网，2015-06-10[2015-08-20].http：///wsj/n422/n424/u1ai135916.html.
[7]那美然，等.城镇医疗保险与社区卫生服务的政策对接[J].中国卫生经济，2010，29（2）：55.
[8]唐圣春，等.实施基本药物制度对社区卫生服务供需双方的影响及对策研究[J].中国卫生政策研究，2010，3（12）：12.
责任编辑：张炜