河南科技大学 教师 公派出国留学 考核 表
姓
名
性
别
出 生 年 月
职
称
学
历
来校工作时间
留学国别（地区）
留学院校（研究机构）
公派类别 国家基金资助\河南省地方合作项目资助\学校资助\其他资助 留学导师姓名
导师联 系方式 电话：
留学导师职务
E-mail: 留学时间 从
年
月
日至
年
月
日，计
个月 出 国 前 经所 在 单 位审 定 的 研修计划（可附加页）
留 学 总 结（ 包 括 研修内容，研修 计 划 的执行情况，是 否 达 到预期目标，心得体会，今 后 的 研究 发 展 计划等；可附加页）
本人签字：
年
月
日 留学导师 鉴定（可另附）
导师签字：
年
月
日
所在单位 考核情况 学术报告时间
地点
学术报告题目
时长
分钟 参会对象
人数
考核内容及评价结论：
考核人员签名：
院长（主任）签字：
（公章）
年
月
日 职能部门 审核意见
负责人签字（盖章）：
年
月
日