doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.100
摘 要 本文通过对61例上消化道出血患者加强临床观察、实施急救、加强基础护理、心理护理、健康指导，48例患者出血停止，6例死亡，7例转外科手术治疗。得出结论：急性期护理及临床观察非常重要，对上消化道出血患者严密观察病情变化，采取积极有效护理措施，可有效提高患者抢救成功率及临床治疗效果，降低病死率和再出血率。
关键词 上消化道出血 观察 护理
Observation and nursing experience of upper gastrointestinal hemorrhage
Miao Baohong
The People"s Hospital of Wuyang County，Henan 462400
Abstract In this paper，we strengthened the clinical observation，first aid，and strengthened basic nursing， psychological nursing，health guidance for 61 cases with upper gastrointestinal hemorrhage.In 61 cases，through the positive rescue，treatment and careful nursing，bleeding in 48 cases was stopped，6 cases died，and 7 cases were transferred to surgery with operation treatment.Then we come to a conclusion： acute care and clinical observation are very important.The close observation of changes in condition，and taking active and effective nursing measures for patients with upper gastrointestinal hemorrhage can effectively improve the success rate of patient to rescue and the clinical treatment effect，and reduce the mortality and rebleeding rate.
Key words Upper gastrointestinal hemorrhage；Observation；Nursing
上消化道出血是临床中最为常见的一种疾病，它指的是Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃等病变引起的出血[1]。急性上消化道出血多为上消化道病变所致，少数由胰胆疾病引起，其中以消化性溃疡、肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急性上消化道黏膜炎症最为常见。上消化道出血是危急重症，严密观察病情变化可以为医疗活动提供第一手资料，积极有效的护理措施可以提高治疗效果，现将61例急性上消化道出血患者的护理体会总结如下。
临床资料
2013年6月-2014年1月收治上消化道出血患者61例，男43例，女18例，年龄28～67岁，肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血28例，消化性溃疡23例，急性胃黏膜病变2例，消化系肿瘤8例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。经观察、治疗和护理，48例患者治愈，7例转外科手术治疗，6例死亡。
病情观察
严密观察生命体征：一般需要在15～30分钟观察1次，并给予必要的支持治疗和监测。①对血压的观察：对于消化道大出血的患者，如果其出血量较大，且得不到及时的补充，会使其血容量急剧下降，则很容易引起失血性休克，在临床症状和体征上主要表现是血压下降和静压差缩小。②对脉搏的观察：对于休克的患者，严密观测脉搏的变化有着十分重要的意义，在休克早期，患者的脉搏一般表现快速有力，而当患者处于休克期时，其脉搏一般变的细而慢。③对体温的观察：一般在失血的患者，其体温多低于正常，而在休克得到一定程度的纠正后，可出现不同程度的低热和中度热，患者的体温一般≤38.5℃，持续3～5天。考虑引起发热的主要原因是与出血后分解产物被吸收，体温调节中枢失调有关。
观察是否有活动性出血或再出血：出现以下迹象，提示出血未停止：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭的表现经积极输血未改善或好转后又恶化；血压波动，中心静脉压不稳定。③在补液足够，尿量正常情况下，血尿素氮持续增高，红细胞计数与压积，血红蛋白测定不断下降，网织红细胞不断增高等。
尿量的观察：尿量可反应全身循环状况及肾血流量，疑有休克时，应留置尿管，准确观察记录24小时出入量。
观察神智、四肢情况：总出血量<5%无明显症状，出血量>5%并出现眩晕、眼花、口渴等；出血量>20%可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
护 理
急救措施：①建立静脉通道，备好各种抢救药品和器械，患者平卧，头偏向一侧，持续心电监护，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、神智改变，注意肢体温度，皮肤与甲床色泽，观察呕血、便血量和颜色，保持呼吸道通畅，吸氧，快速输液，保证有效补充循环血量，并作好输血准备，还要注意避免因输液过多、过快引起肺水肿。②药物治疗冰生理盐水或凝血酶口服，可达到收缩血管、促进血液凝固的作用；善宁可选择性收缩血管，减少内脏血流量，降低门静脉压力。③内镜治疗静脉曲张性出血采用食管静脉套扎法，非静脉曲张出血可采用注射治疗、热凝治疗等，从而达到止血的目的。④三腔两囊管压迫止血通过直接压迫曲张出血的静脉，而达到暂时止血的目的。
治疗护理：①静脉输液的细节护理：静脉输液是抢救上消化道出血患者重要的治疗手段，患者入院后应迅速建立2条以上的静脉通路，其中至少有1条使用留置针[2]。1条专用静脉输入特殊治疗药物，要求低速缓慢均匀，使用输液泵可有效保证滴速。上消化道出血患者因有效循环血量急剧减少，末梢循环差，静脉穿刺困难，可采用负压进针法，必要时配合医生进行锁骨下静脉穿刺或静脉切开。患者呕血后门脉压力降低，过度扩容可使门脉压增高引起患者再度呕血，因此，食管胃底静脉曲张宁可使患者存在轻度血容量不足，亦不可过度扩容，以维持收缩压90～100 mmHg，心率<100次/分为宜。当患者生命体征稳定时，输液速度不宜>60滴/分。遵医嘱补钾、输液、输血时，应严格做到“三查七对”、“三查八对”。②药物应用护理生长抑素的使用：生长抑素能选择性收缩内脏血管，降低门脉血流量，常用醋酸奥曲肽，奥曲肽为静脉曲张破裂出血的首选治疗药物[3]。这些药物的半衰期仅2～3分钟，若中断注射5分钟应重新注射首次计量。生长抑素使用疗程至少保持48小时，预防早期再出血应推荐治疗5天，护士应勤巡视、勤观察，一旦发生静脉外渗，立即更换静脉穿刺，使用生长抑素最好用输液泵，以便精确控制输液速度和量。血管加压素的使用：垂体后叶素是治疗消化道出血的常用药物，其治疗效果好，价格低廉，在临床应用较广，垂体后叶素对组织有损伤作用，液体外渗会导致组织溃烂，甚至坏死，因此在输液过程中应注意观察穿刺部位有无渗漏，做好交接班，一旦发生渗出，应及时处理，可进行局部封闭和50%硫酸镁湿敷。
内镜治疗的护理：急诊内镜下止血，适用于大量出血的患者（需在内镜止血前及止血期间保持血液动力学的稳定）及12～24小时内轻中度出血的患者（呕吐咖啡色液体，黑粪，无或轻度血流动力学改变的患者）。采用内镜下止血治疗，出血局部予以1：10 000的肾上腺素注射，表面给予生物蛋白胶喷涂，能取得较为显著的止血效果。术前做好患者的心理护理，加强术中监护和配合，采用心电监护仪和血氧饱和度仪，密切监测血压、心率等生命体征和腹部体征的变化，注意观察呕吐物的性质、颜色和量，特别注意观察血压变化。术后嘱患者绝对卧床休息，严密观察患者的意识、血压、脉搏、呕血、黑便及腹部情况，预防并发症，是取得满意疗效的关键。
三腔两囊管护理：插管前检查有无漏气，插管过程中，观察患者的面色、意识等，插管后保持胃气囊压力50～70 mmHg，食管气囊的压力35～45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24小时后，放出气囊气体，以免压迫过久，导致局部黏膜坏死。
健康指导：指导此类患者长期随诊，保持情绪乐观，避免过度劳累；生活有规律，养成良好的生活习惯，戒除烟酒等不良嗜好，避免浓茶、咖啡等刺激饮料，避免油炸、烟熏、辛辣食物。消化性溃疡患者，应特别注意，避免使用诱发或加重溃疡的药物。如水杨酸类、利福平、保泰松等。告知患者及家属，出血的诱因以及如何识别出血征象及应急措施，为患者得到及时有效的救治赢得时间。
体 会
急性上消化道出血是一临床常见急症，病情严重者，如不及时抢救可危及生命。经过此61例上消化道出血患者的护理，体会到急性期护理及临床观察非常重要，通过加强基础护理、心理护理、治疗护理、内镜治疗的护理、三腔二囊管护理及健康指导等护理措施，48例患者取得较为满意的治疗效果。因此，加强上消化道出血患者临床观察与护理，对缩短疗程，减轻患者及家属的经济负担，提高患者舒适度，减轻患者痛苦，提高患者生活质量，延长患者生命等方面有很大帮助。
参考文献
[1] 张澍用，王拥军.消化道出血的诊断思路[J].中国实用内科杂志，2008，28（3）：161-164.
[2] 瞿湘贵，丁学慧，雷小春，等.套管针留置时间及细菌培养观察[J].护理研究，2003，17（1A）：32-33.
[3] 李岩.上消化道出血的药物治疗[J].中国实用内科杂志，2008，28（3）：168-169.