【摘要】由于财政体制及医疗卫生体制改革的深入及制度本身存在的缺陷，公立医院现行财务制度已不能适应管理的需要。须从建立财务管理体制，理顺财务关系，完善财务管理内容，明确财务管理的要求，强化财务约束机制等方面着手，建立起新的医院财务制度。
【关键词】公立医院；财务制度；问题；改进
一、引言
我国现行《医院财务制度》(以下简称为《制度》)是在《事业单位财务规则》的基础上，根据我国公立医院财务活动特点和管理要求设计并从1999年1月1日开始实施。实践证明，《制度》对规范医院财务行为，加强财务管理，促进医疗卫生事业的发展，起到了重要作用。但是随着我国市场经济改革及医疗卫生体制改革的进一步深化，《制度》所面临的各种法律、政策环境已经发生了很大的变化，需根据变化了环境对其进行修改和完善，如财政管理体制改革的实施、医改政策出台等，均对医院的财务监管及内部财务管理提出了更高要求，制度已明显不能适应这些要求；随着管理的深化，制度在设计时本身所存在的缺陷和不足越来越明显，制度所体现的管理理念和要求等已与政府有关部门的监管要求及医院自身管理的要求出现了不相适应的情况，粗放式的财务管理模式所存在的问题日益突出。基于此，本文试图分析现行制度存在的问题，并对这些问题提出改进建议。
二、现行《医院财务制度》存在的主要问题
(一)未能涵盖医院财务管理所有主要方面
1 缺少筹资管理方面的内容。筹资已成为目前医院经营与发展的常规需求。受制于当时医院财务状况，《制度》未对医院筹资渠道、程序及如何防范和降低筹资风险等作出规定，这一缺陷已对医院筹资的管理和风险控制产生不利影响。
2 缺少会计信息管理方面的内容。会计信息质量是《会计法》所要规范的主要内容之一。目前部分医院会计核算方法不规范，会计政策运用随意，个别医院为完成考核指标，人为调节收支结余。《制度》缺少对医院会计信息质量进行制约、监督的内容。
(二)未对医院财务管理体制作出较为全面的规定
管理体制是规定各级政府、各部门、单位在各自方面的管理范围、权限职责、利益及其相互关系的准则，它的核心是管理机构的设置，各管理机构职权的分配以及各机构间的相互协调。它的强弱直接影响到管理的效率和效能，在整个管理中起着决定性作用。由此可见，财务管理体制在医院财务系统中具有举足轻重的地位，进行财务管理，必须首先明确财务管理的体制。《制度》规定，医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，但对诸如医院财务的隶属关系、管理机关，财政部门及卫生主管(主办)部门的财务管理职责，医院应建立哪些内部管理制度，及如何建立财务决策制度以确保医院财务活动有序、有效开展等，均未作出规定。这不利于理顺医院财务关系，不利于财政、卫生(或主办单位)、医院管理者在医院财务管理中各司其职，不利于提高医院财务管理的效率和效果。
(三)制度内容的针对性不强
《制度》以大量的篇幅对会计确认与计量方面的内容进行规定，如对资产、收入等会计要素进行解释，对固定资产、药品等财产物资的计价方法进行规定，而这些本应是会计制度所规范的内容。相反，《制度》中涉及财务管理的内容则显得不够详实，如何对各项财务要素实施有效的管理，规定不够全面、具体。在财务管理实际工作中往往缺乏制度依据。
(四)对财务管理的具体要求不够明确
总的表现为制度条款原则性太强，操作性不够。制度对实践的指导作用不强，主要体现在以下几个方面。
1 在预算管理方面。《制度》侧重于对预算编制工作的规范，未对预算管理体制建立，预算指标落实，预算的执行、考核、评价等做出要求，对医院内部预算管理的要求不够明确。而预算管理组织不够有力，预算编制不够详细，约束力不强，执行随意性大等，恰恰是目前医院预算管理的主要问题。
2 在资产管理方面。财产物资管理粗放。应收账款坏账损失时有发生，对外投资不规范等，是医院资产管理中的主要问题，也是《制度》的薄弱环节。此外，近年来医院新的投资形式层出不穷，如医院间的技术、资源合作，公立医院参股股份制医院的探索，融资租赁等，这些投资行为在财务上如何管理，《制度》没有相应规定，各医院在操作上也五花八门，有待于规范。
3 在负债管理方面。近年来医院负债经营、搞建设现象较普遍。资产负债率不断提高，如何加强对负债的管理。降低债务风险，保证卫生事业健康发展，显得越来越迫切和重要。但《制度》没有在这方面作出规定，亟需补充完善。
4 在收支管理方面。从相关渠道的信息来看，收入流失、账外账现象在各地医院时有发生，说明部分医院对收入管理不力、控制不严。而《制度》却缺乏这方面的规定，如对收入统一核算、管理的要求。对收入内部控制的要求等。在支出管理方面，也没有提出具体的制度安排和具有操作性的要求。
5 在成本管理方面。成本核算工作已在各医院蓬勃开展。但由于没有相应的规定，成本核算大多是探索性的，制约成本管理工作的进一步开展。因此在修订后的财务制度中，有必要对医院成本管理工作进行规范。以指导医院科学规范地开展成本管理工作。
6 在财务分析方面。《制度》对分析内容的规定未涵盖财务主要方面，缺少预算执行分析、负债水平及偿债能力分析、现金流量分析、成本效率分析、投资效益和效率分析等内容，对分析要求也不够明确。对分析指标，仅规定了劳动生产率、资产利用率、负债水平及偿债能力和医疗费用水平等四大类指标。不能全面反映医院的财务状况和经营情况。
三、现行《医院财务制度》的改进
(一)修改的基本原则
1 应与国家财经和卫生法规相适应。医院财务制度的修订必须以修改后的《事业财务通则》的基本框架为前提，要符合财政管理体制及医改政策的要求，结合医院财务活动特点和管理要求。
2 要与公立医院性质相适应。公立医院是公益性的事业单位，不以营利为目的，政府对公立医院的筹资负有重要责任。
3 要与医院管理要求相适应。制度修订必须满足政府主管部门宏观管理的要求，满足医院内部管理的需要。要在规范管理、科学核算、激励约束、提高效益等方面深入研究。要在国有资产管理、预算管理和医院内部经济管理等方面作出规定。
(二)具体修改意见
1 关于医院财务工作的任务。医院财务工作的任务应包括预算管理、信息管理、收支及成本管理、结余及分配管理、资产管理、筹资与负债管理、财务控制与监督等方面。与现行制度相比，增加信息管理、筹资管理、财务控制与监督等任务。
2 关于财务制度的内容。现《医院财务制度》关于会计要素确认与计量的规定应由新《医院会计制度》进行规范。
3 关于医院财务管理体制。中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督
相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。要实现上述目标，作为规范医院财务活动的财务制度，首先必须理顺医院财务关系，分清各方责任，明确所有者(财政、卫生等部门)与经营者(医院)各自的权限、职责；其次要对医院的内部财务决策制度做出要求，明确决策规则、程序、权限和责任等，并建立财务决策回避制度；为确保医院财务活动有序进行，医院必须健全内部财务管理制度。
4 关于医院预算管理制度。要健全预算管理体制，设立预算管理机构，加强对预算工作的组织和协调；要对医院内部预算编制程序及指标落实提出要求，提高预算的可执行性；要建立预算管理信息系统，加强对预算的实时控制；要开展预算分析、评价和考核，增强预算约束机制。
5 关于筹资管理和负债管理。要明确筹资的渠道及要求，规范医院筹资行为；为控制负债风险，要建立负债的风险控制机制，主管(主办)部门要根据医院事业发展规划及偿债能力，确定贷款警戒线，控制负债规模；针对目前在设备租赁方面存在的一些问题，要对融资租赁业务提出规范性的要求。
6 关于医院资产管理。《事业单位国有资产管理暂行办法》是医院进行资产管理的依据，制度应根据医院资产的内容、特点及管理要求做出规定，具体应包括以下几方面：(1)采购管理方面，要严格采购招标制度，建立合同财务审核制度。(2)存货管理方面，根据重要性原则。加强对卫生材料的管理，改革卫生材料“以领代耗”管理办法，对高值卫生材料要实行重点管理。(3)投资方面。医院购建重要的固定资产及对外投资等，应当经过可行性研究，按照财务决策程序，落实决策和执行责任，并按国家相关规定履行审批程序：医院对外投资，应当遵守法律、法规和有关政策的规定，履行审批程序，公立医院以实物资产或技术、品牌、管理优势等无形资产八股，须按规定进行评估，并报经相关部门批准。(4)资产处置方面。规范资产处置程序，按照医院内部财务管理制度及国家有关规定进行，对发生的资产损失，医院应当及时予以核实、查清责任。追偿损失。
7 关于收入管理。加强收入管理既是医院管理的内在要求，也关系到患者的权益。医院要切实加强对收入的控制，在制度中明确所有收入必须纳入单位财务部门统一核算管理，严禁收入流失和账外账；要严格价格政策，明确医疗服务或者药品价格调整的权限、程序与方法，防范价格风险；要健全收入内控制制度。加强收款票据的购买、领用、核销环节的管理，完善收入核对制度。确保医院收入完整。
8 关于支出管理。加强成本管理，是医院加强内涵建设、降低成本、提高资源利用率的必然选择，是建立科学补偿机制的内存要求，也是切实降低病人经济负担的有效手段。因此，制度要结合医院成本支出管理的特点和现状，从以下几方面进行规定：(1)要建立健全医院成本管理制度，完善成本管理基础工作，积极开展成本核算。准确归集、合理分摊费用，定期提供详实的成本信息。(2)建立成本控制系统，实行全员管理和全过程成本控制，进行成本归口分级管理和定额管理，强化成本费用预算约束。努力控制医疗成本，提高资源使用效率。(3)完善管理信息系统，对成本实施实时控制。(4)实行费用归口分级管理、费用定额管理和预算控制，建立必要的费用开支标准和报销审批制度，严格履行内部审批手续。
9 关于会计信息管理。加强会计信息管理是医院财务管理的重要方面。制度应对财务报告披露的内容、要求做出规定，建议建立财务会计报告法定审计制度，通过鉴证、约束，提高信息披露质量；要推进会计电子信息化建设，医院应整合电子信息资源。实现财务、业务相关信息一次性处理和实时共享；要建立信息电子化后财务会计信息安全机制，明确信息系统设计、操作、维护等控制要求。
10 关于财务分析。财务分析可以揭示和剖析问题，及时发现存在的问题并改进，促进医院改善财务管理。为规范和指导医院开展财务分析工作，制度可从以下几方面提出要求：(1)分析要求，定期和不定期相结合，全面分析与专题分析相结合，事前、事中和事后分析相结合。(2)分析方法的选用。采用定性和定量相结合，合理运用比较分析、趋势分析、指标分析、结构分析、因素分析等方法，剖析财务状况、趋势、构成及相关要素对医院财务的影响，提高财务分析的科学性，发挥财务分析的指导作用。(3)财务评价体系设计，要完善财务指标。对资产利用、成本费用、财务收益、劳动生产率、负债及偿债能力、发展能力和社会贡献等方面进行评价，主要指标应包括资产效率指标、成本效率指标、财务收益指标、劳动生产率指标、发展能力指标、社会效益指标、负债水平和偿债能力指标等。
四、结论
财务制度是行政、企事业单位从事财务活动和处理本单位与其他相关方面财务关系的行为规范的总称，即对资金获得、使用、耗费、分配等一系列活动的行为规范。建立完善的医院财务制度，有利于医院财务活动的规范、有序，有利于政府部门加强监管，有利于加强财务管理，提高医院财务管理水平。因此，针对现行《医院财务制度》存在的问题及各方对医院财务管理的现实要求，对制度进行修订显得十分迫切。通过建立新的《医院财务制度》，进一步明确医院财务管理的任务、内容和具体要求，明确各相关方面的财务责任，理顺医院财务关系，以适应财政体制改革及医改政策对医院财务监管的需要，适应医院内部财务管理的需要，避免医院各种财务风险，从财务上保证医疗卫生事业的健康发展。