【摘要】 目的：探讨鼻咽癌调强放射治疗下肿瘤体积的大小对局部控制率的影响。方法：选择鼻咽癌初治患者69例，在调强放疗前先行磁共振增强检查，扫描的图像传输到三维治疗计划系统对肿瘤靶区进行勾画计算出肿瘤体积。将所有患者按体积大小分为V2（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、
V3（26～50 cm3）、V4（>50 cm3）组。治疗结束后3个月再行磁共振增强检查，观察治疗后效果。结果：按照国际抗癌联盟2009年分期标准：T1（7.785±3.175）cm3、T2（9.968±5.873）cm3、T3（16.628±12.642）cm3、T4（25.715±21.507）cm3。T4期体积和T1、T2、T3期比较差异均有统计学意义（P<0.05），T1、T2、T3期比较差异均无统计学意义（P>0.05）。V2组、V2组、V3组、V4组完全缓解率分别为88.24%、65.22%、0、0，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肿瘤体积很可能是影响局部控制率的重要因素，在肿瘤分期中应该给予重视。
【关键词】 鼻咽癌； T分期； 肿瘤体积； 调强放疗
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.027 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）07-0058-03
在大多数恶性肿瘤临床分期中肿瘤最大直径是原发灶分期的标准之一，肿瘤体积与局部控制率、生存率之间存在着联系，肿瘤体积大小有可能直接影响到预后[1-4]。而鼻咽癌的T分期则是建立在是否侵犯相关解剖位置的基础上，对肿瘤体积大小没有相关的标准。笔者通过计算机软件测量出鼻咽癌原发灶肿瘤体积，探讨与T分期之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集笔者科室2009年3月-2012年9月初治鼻咽癌患者69例（均经病理检查证实）。其中男56例，女13例，年龄19～76岁，中位数45岁。按照国际抗癌联盟（union for international cancer control，UICC）2009年分期标准：T1期6例，T2期33例，T3期15例，T4期15例；N0 5例，N1 19例，N2 33例，N3 12例；Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期35例，Ⅳ期27例。
1.2 方法
1.2.1 MR检查 采用型号SIMENS MAGNATOM 3.0T的MR在放疗前和放疗后3个月各做1次MR扫描。磁共振成像序列：横断位T1快速自旋回波（Axial T1 FSE，TR 340 ms，TE 11.5 ms）、 矢状位T1快速自旋回波（Sagital T1 FSE）、 横断位T2脂肪抑制快速自旋回波（Axial FSE T2fs）、 冠状位短T1时间反转恢复（Coronal STIR）、横断位脂肪抑制T1快速自旋回波增强（Axial T1 FSEfs + Gd）、 冠状位T1快速自旋回波脂肪抑制增强扫描（Coronal T1 FSEfs+Gd）六个序列。扫描范围：从颞叶中部到胸廓入口。扫描平面：冠状位与第3颈椎平行，轴位与第3颈椎垂直。 造影剂钆喷酸葡胺注射液（商品名：马根维显；生产企业：Bayer Schering Pharma AG）。扫描参数：层厚5 mm，层距6 mm，矩阵256×256，激励次数2～4次。将放疗前MR图像传送到Philips Pinnacle3 9.2 TPS系统，根据肿瘤侵犯范围勾画出计划靶体积（Gross Tumor Volume，GTV），由TPS计算出所勾画的体积。体积计算：逐层勾画鼻咽肿瘤范围时，TPS会自动标示相应区域面积（A1，A2，A3，…，An，单位：mm2），如MRI重建层厚5 mm、层间距为1 mm，根据下列公式即可计算鼻咽原发灶肿瘤体积V =（A1+A2+A3+…+An）×6/1 000。在国际抗癌联盟2002年T分期框架内借助受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，将所有患者按体积大小分为Vl（<10 cm3）、V2（10～25 cm3）、V3（25～50 cm3）、V4（>50 cm3）组。放疗后3个月复查MR图像根据肿瘤治疗效果评价标准（Recist 1.1）。完全缓解（complete response，CR）：所有靶病灶消失，全部病理淋巴结（包括靶结节和非靶结节）短直径必须减少至<10 mm；部分缓解（partial response，PR）：靶病灶直徑之和比基线水平减少至少30%；疾病进展（progressive disease，PD）：测量的靶病灶直径之和最小值为参照，直径和相对增加至少20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照）；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5 mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）。疾病稳定（stable disease，SD）：靶病灶减小的程度没达到PR，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。
1.2.2 放疗和化疗
1.2.2.1 放疗 采用Varian 23EX直线加速器实施全程调强放疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）。根据ICRU50和62号文件规定靶区：在TPS医生工作站（Varian Eclipse exteral beam planning 6.5和Pinnacle 9.2）采用MR和定位CT图像融合，逐层勾画靶区，鼻咽大体肿瘤靶区（GTVnx）和颈部转移淋巴结（GTVnd）根据CT及MRI显示的原发肿瘤及颈部转移淋巴结边界勾画；临床靶区1（CTV1）包括GTVnx外扩5～10 mm，临床靶区2（CTV2）包括CTV1外扩5～10 mm、GTVnd及其所在的和需预防照射的淋巴引流区， CTV1和CTV2具体外扩距离根据每个病例具体情况，参考周围组织结构而定，在接近脑干、脊髓方向勾画时均相应缩小至GTVnx和CTV1外2～3 mm；计划靶区（ planning target volume， PTV）根据我院摆位误差各靶区各方向均匀外放5 mm[5-6]；危及器官勾划脑干（≤54 Gy）、脊髓（≤45 Gy）、垂体（≤50 Gy）、颞叶（≤60 Gy或1 cc≤65 Gy）、腮腺（≤26 Gy） 双侧腮腺单独评价（V30≤50%）、颞颌关节和下颌骨（≤70 Gy或超过1cc≤65Gy）、视神经（≤60 Gy）、晶状体（≤9 Gy）等。放疗剂量为2.10～2.25 Gy/d，5 d/周，鼻咽原发灶GTV总剂量为70 Gy/32次，颈部淋巴结转移病灶总剂量为66 Gy/32次。
1.2.2.2 化療 5例Ⅰ或Ⅱ期患者单纯行根治性放疗，64例部分Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳa/b期患者接受以顺铂为基础的1～3周期同步化疗[7]。采用的化疗方案为紫三醇（135 mg/m2，d 1）+顺铂（总量80 mg/m2，d 1、d 2、d 3），3周为1个周期。
1.3 统计学处理
采用统计软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD检验。计数资料用率（%）表示，分类资料用Pearson字2检验分析，双等级资料用趋势字2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体积分布与各T分期组间比较
各T分期鼻咽原发灶肿瘤体积分布有较大重叠范围，见图1。T1期肿瘤体积为4.280～12.310 cm3，平均（7.785±3.175）cm3；T2期肿瘤体积为2.400～29.200 cm3，平均（9.968±5.873）cm3；T3期肿瘤体积为3.550～37.030 cm3，平均（16.628±12.642）cm3；T4期肿瘤体积为0.330～70.860 cm3，平均（25.715±21.507）cm3。T4期体积和T1、T2、T3期比较差异均有统计学意义（F=6.371，P=0.001）。进一步采用LSD检验进行两两比较，T4期与T1、T2、T3期比较差异均有统计学意义（P=0.004、0.000、0.048），T1期与T2、T3期比较差异均无统计学意义（P=0.691、0.142），T2期与T3期比较差异无统计学意义（P=0.087）。
2.2 肿瘤分期和体积与预后情况的关系
2.2.1 肿瘤分期和体积的关系 采用趋势字2检验比较肿瘤分期和体积的关系可以看出，随着肿瘤分期增加，肿瘤体积范围有逐渐增大的趋势，差异有统计学意义（Z=12.419，P=0.000），见表1。
2.2.2 肿瘤分期和预后情况的关系 采用趋势字2检验比较肿瘤分期和预后的关系可以看出，随着肿瘤分期的增加，短期局部控制率逐渐降低，差异有统计学意义（字2=9.955，P=0.019），见表2。
2.2.3 采用趋势字2检验比较肿瘤体积和预后的关系可以看出，随着肿瘤体积的增加，短期局部控制率也逐渐降低，差异有统计学意义（字2=27.036，P=0.000），见表3。
3 讨论
肿瘤的TNM分期是为了更好的指导临床医师制定治疗方案、判断预后、评估疗效、便于学术交流、有助于人类更好的持续的研究恶性肿瘤[8]。一直以来随着临床诊断方法和治疗水平的不断提高，鼻咽癌的TNM分期系统也在不断的修改和完善，如国外的UICC2009年鼻咽癌分期标准，国内的2008年颁布的鼻咽癌2008分期方案[9]，这些目前国内外应用最广的分期标准，都未将肿瘤体积考虑到分期标准中。
国内外都是以解剖位置的不同来对鼻咽癌肿瘤进行分期，从而作为判断预后情况的标准之一。本研究显示，在现有的T分期标准中，4个分期的体积跨度都很大且互相有重叠，T4期体积和T1、T2、T3期比较差异均有统计学意义（F=6.371，P=0.001），和T1、T2、T3期比较差异无统计学意义（P>0.05）。肿瘤的体积与放射性抵抗、乏氧，以及远处转移潜在性均相关，肿瘤体积增加，局部控制率、生存率随之下降[10]。由于近些年来IMRT技术的广泛使用，肿瘤的体积愈发的重要。在IMRT的计划方案中肿瘤体积直接关系到治疗计划的评估和实施以及对重要器官的损伤和保护。这样肿瘤的体积大小有着左右治疗方案的关键作用，需要被广泛的重视。国内外的很多文章也提到这点，应该被UICC所重视，根据现在的影像设备和计算机水平，肿瘤体积的计算是可以轻松完成的。
Shen等[11]按肿瘤体积大小将患者分为4组，体积分别为<20、20～40、41～60、>60 cm3，其5年局部控制率分别为91.9%、89.5%、81.2%、48.9%。Lee等[1]也将患者按肿瘤体积大小分为4个组，体积分别为<15、15～25、26～50、>50 cm3，该研究显示4个组生存率曲线明显分开（P
总之，肿瘤体积大小对鼻咽癌患者的预后有着重要的意义。陈传本等[12]对鼻咽癌预后的研究也证明了这一点，PTV可能是影响患者生存的一个重要的预后因素。鼻咽癌T分期如果可以将肿瘤体积考虑其中将更有利于临床医生更好地制定治疗方案和评估预后。
参考文献
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（收稿日期：2017-09-18）