摘要：本文采用案例研究法，通过对医院成本核算信息系统现状的分析，论述公立医院成本核算信息化需求，并提出构建一体化成本核算信息系统的建设目标和建设路径，以提升公立医院财务管理水平，为医院成本考核、降本增效及医疗服务价格核定和医保付费标准确定提供数据基础。
关键词：公立医院 成本核算 信息化建设
随着医疗体制改革的推进，尤其是国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确提出要“强化公立医院精细化管理，加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，落实三级公立医院总会计师制度”，提高成本核算的精确度和成本管理水平成为公立医院的迫切需求。笔者对目前公立医院成本核算信息系统所存在的问题进行研究，对深化成本核算信息系统建设路径进行思索。
一、公立医院成本核算信息化现状
（一）公立医院信息化现状
公立医院整体信息系统发展可分为三个层次。第一个层次，即是以收费、挂号、药品管理为核心的HIS医院信息系统。HIS信息系统是医院最先开发的系统，是给财务人员、收费人员、药品管理人员使用的。第二个层次，是以电子病历为核心的临床信息系统，包括PACS系统、CIS系统、LIS系统、手术麻醉系统、心电系统、病案管理系统等临床系统。临床信息系统是医疗信息化的核心，它的使用者是医生和护士。目前，大部分医院（包括多数公立医院）的信息系统还主要停留在以上两个层次上。第三个层次，即ERP医院管理信息系统，目前已有医院开始建设。
（二）公立医院成本核算信息化现状
1.公立医院院科两级成本核算信息系统初步建立
2013年，相关研究人员开展了为期3个月的公立中医类医院成本核算信息化现状的调查。调查结果表明，收入数据中门诊收入和住院收入数据统计到科室的比例均在95%以上；支出数据中人员经费、药品支出、卫生材料耗费统计到科室的比例均在80%以上。另外，工作量数据中对门诊人次和住院床日数的数据采集和统计到科室的比例也在85%以上；内部服务量数据中的医疗辅助科室数据统计到科室的比例达到80%。同时，该研究就被调查公立医院所使用的成本核算软件品牌也进行了统计。统计结果表明，被调查者的成本核算软件配备率较低，而且成本核算软件品牌繁多，难以达成统一。
2.医疗服务项目成本核算系统基本成型
目前公立医院项目成本核算软件众多，表现不一。以某公司医疗服务项目核算软件为例，该软件是基于医院科室成本核算结果通过分析重述产生医院医疗服务项目成本。但由于数据共享性有待提高，导致核算工作量过大，核算周期长，成本核算及时性受到挑战。
3.病种成本核算系统尚在探索
目前病种成本核算的软件尚不成熟，有基于医疗服务项目成本叠加的病种成本核算软件，但由于基于临床路径的病种管理方式在医疗管理方面正在推广过程中，同时在临床医疗管理中由于疾病表现不同，存在出路径的情况，因此基于临床路径的标准医疗服务项目构成仍在探索中，故基于临床路径的病种成本核算系统也在探索之中。
二、公立医院成本核算信息化存在问题
（一）公立医院医疗管理系统和财务核算系统并未有效融合
医院医疗管理的HIS、LIS、RIS、PACS等医疗信息系统，尽管在挂号、收费、药品管理、耗材管理、医疗管理等环节为医院管理创造了比较好的信息条件，但尚未与财务核算系统实现有效融合。
（二）公立医院财务核算系统与成本核算系统及成本核算系统未能有效融合
在财务核算方面，目前公立医院科室成本核算系统、项目成本核算系统和财务会计核算系统是分别独立的系统，并未实现有效融合。科室成本核算的数据是基于财务会计核算系统的结果，对成本数据进行直接或间接分配归属到耗用科室，形成各类科室成本。依据科室成本核算结果，再进行分析分摊形成医疗服务项目成本，工作重复效率低。
（三）成本核算准确度有待提升
尽管目前公立医院在信息化方面通过HIS、LIS、PACS、RIS等系统，实现了医疗业务管理和部分成本核算基础数据的取得，但这些系统之间在信息交互方面仍存在“信息孤岛”现象，导致散落在医院各个职能条线的信息管理系统不能实现数据共享，成本核算缺乏有效数据基础。由于成本核算粗放，成本归集和分配的标准不准确，从而导致科室成本核算的准确性和核算精度亟需提高，在此基础上的项目成本核算结果准确性也受到质疑。
同时公立医院提供医疗服务项目众多，国家发展和改革委员会价格司、卫生部规划财务司发布的《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）工作手册（征求意见稿）列示，医疗服务项目共分为综合、诊断、治疗、康复、辅助操作、中医等六大类十一章9360项。尽管这些项目并非在一个公立医院全部开展，但综合性公立医院开展的医疗服务项目数以千计，如果再考虑同一医疗服务项目存在多个科室共用因素，考虑大型综合性公立医院每年数百万人次的诊疗规模等因素，再考虑到单个医疗服务项目所包含的成本构成分类，公立医院成本核算存在巨大数据压力。
三、公立医院成本核算信息一体化需求
公立医院成本核算的客观情况使公立医院必须通过信息系统才能实现成本核算的真实、准确、精细，提高成本核算的工作效率，改善成本管理的效果，可以说信息系统是成本核算的基础。建立一体化成本核算系统，使成本数据、成本消耗建立在自动的成本采集、传递、处理、分析基础上，从而提高公立医院成本核算准确性和成本核算效率。公立医院一体化成本核算系统需要满足下述需求。
（一）医疗服务项目成本核算应成为公立医院成本核算中最基础的业务单元
在医院成本核算时，应该建立科学信息系统，将提供该医疗服务项目所消耗的材料、动力、人力、设备等一系列成本因素进行成本数据的自动归集和分摊，把医疗服务项目作为成本归集的最基础业务单元，实现医疗服务项目成本核算的自动化。同时将医疗服务项目在人员操作时间、物资消耗、设备使用时间等数据基础，在信息系统建设时进行数据积累和流程固化。如果采用作业成本法的医院，还应该在成本核算一体化信息系统建设中考虑作业划分并进行固化。
（二）科室成本核算和病种成本核算应建立在项目成本核算基础上
1.科室成本核算应以医疗服务项目成本核算为源头
科室成本核算应基于对科室所承担的医疗服务项目进行科室识别，并将该科室间接成本进行归集、形成间接成本向项目成本的分摊，实现基于医疗服务项目成本的科室成本自动核算。
2.病种成本核算应以医疗服务项目成本核算为基础
建立一体化成本核算信息系统在病种成本核算的信息化需求上，表现为首先需要有基于临床路径的标准医疗服务项目构成。基于临床路径的诊疗是病种成本核算的应用基础，在病种成本核算时，需要将该病种的临床路径细化在信息系统之中，成为诊疗的依据和病种成本核算的依据。其次需要有基于医疗服务项目成本的病种成本归集路径，病种成本包含了患者从进入医院到出院期间发生的所有耗费，在成本核算方面需要准确核算各项医疗服务项目及与治疗相关的药品耗材消耗，实现成本的自动归集核算，因此病种成本核算应该以医疗服务项目成本核算为数据基础。
（三）建立一体化财务成本核算信息系统
在此基础上需要探索将成本核算系统嵌入财务核算系统中，通过借助信息化手段将各类成本核算一体化，提高成本核算的合理性和准确性以及核算效率。
四、公立医院成本核算信息一体化建设优化路径
（一）加强公立医院信息系统的建设
公立医院需要将医院管理所需要的信息系统（包括HIS、LIS、病案管理等医疗业务系统），耗材、药品等资产管理系统以及人事、财务等行政管理系统进行整合，统一与医院管理相关的各类数据字典，包括职工类别及代码编制规则、科室名称及编码规则、供应商名称及代码、会计期间及结账逻辑、明细科目及二级科目设置、作业划分及作业库划分、设备名称及代码、成本构成及编码等以及各项成本指标、财务及考核指标等基本信息的编码、名称、定义等。将医院信息系统建立在统一规范的医院综合管理的基础资料信息（通称为“数据字典”）之上。消灭医院信息系统的“孤岛”，实现信息共享。通过理顺医院部门之间的协同、管理与服务，借助信息集成平台实现信息自动交互，保证数据的完整性、一致性和可靠性。
（二）形成一体化的数据基础
一体化的成本核算系统不但应建立在与成本核算相关的各类规范数据分类和数据字典之上，还应建立在各个业务数据接口及数据共享的基础之上。比如耗材需要明细核算数据，核算到最基础的收费项目和库存数量，实现耗材的采购、入库、领用申请、出库、消耗、应付款管理的全流程闭环管理，并与收费挂钩。同时在项目收入方面要实现医疗服务项目数量来源基于HIS医疗业务数据的共享，这样既减少成本核算的成本，又实现成本与收入的配比，堵塞收费中的漏洞并有效监控成本信息。
（三）建设一体化的临床路径医疗服务项目构成
在建立一体化成本核算信息系统中需要固化标准的项目构成，考虑到疾病表现的复杂性，可以将常见并发症的项目构成作为选配模块进行勾选。在病种成本核算的设计阶段，一定要充分考虑系统的可延展性和可扩展性，预留充足的病种成本核算信息路径，将构成病种成本的标准医疗服务项目进行固化，实现根据项目成本核算数据，自动生成病种成本、病人成本、诊次成本、床日成本等成本数据需求，提高成本核算的效率。
（四）建设一体化的成本分摊依据
医院成本构成中很大一部分成本需要分摊，在成本核算一体化信息系统建设时，需要充分考虑成本分摊的依据并进行固化，并留出持续改进的充足空间。
比如，人力成本是医院成本的重要组成部分，在人力成本的核算设置中，需要将提供医疗服务的医生时间进行科学计量，而无法明确计量的时间则需要合理地分摊到相应作业中去，因此，需要设置科学的分摊依据。
同样设备折旧也是成本的重要构成，从作业成本核算及管理的角度，对设备使用落实“谁耗费资源，谁承担成本”的原则，将设备折旧费归口到相应医疗服务项目上。这种分摊可以依据使用时间或使用当量，或者占用面积，也有以占用面积和时间两个纬度进行综合确定的方法，进行系统设置，才能使成本核算更为准确和细化。只有如此才能够与管理职责挂钩，对设备使用部门的成本进行归集，找出成本管理的重点，更好地发现设备使用中的问题，发挥成本核算的管理作用。
总之，通过一体化成本核算系统能够使医院的成本核算变得更加便捷、可靠，实现项目、科室、病种及财务数据的共享，为医院成本管理提供科学准确的数据基础；有效的项目成本核算数据，可以为物价管理部门进行医疗服务价格限价的调整提供依据；有效的病种成本核算数据，还可以为医保付费标准确定及院间比较提供数据基础。
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（作者单位：周海平，上海交通大学医学院附属仁济医院；马鸣，青浦区财政局）