[摘要] 目的 系统评价单切口经阴道尿道中段悬吊术（TVT-S）H和U两种术式的疗效及并发症差异。 方法 计算机配合手工检索万方数据库、CNKI、CBM、VIP、EM-BASE、Google-scholar、MEDLINE、OVID、FMJS、PUBMED、CochraneLibrary中，从2006年1月～2013年1月有关TVT-S的包含H和U疗效比较的文献并提取相关数据进行统计学分析。 结果 最终纳入8篇文献，共959名患者接受了TVT-S手术，手术方式包括H和U途径。其中H和U途径的客观治愈率分别为79.6%、80.2%（P=0.850），主观治愈率分别为74.9%和75.1%（P=0.960）。阴道穿孔发生率H组为2.8%，U组为0（P=0.001），术后尿潴留发生率H组为2.1%，U组为2.8%（P=0.564）。术后吊带暴露相关并发症两组合计发生率为2.4%，合计有6.1%的患者术后随访过程中尿失禁复发，8.7%的患者出现了术后新发的尿道刺激症状。 结论 TVT-S术式操作简单，但治愈率整体不高，且H和U术式之间的疗效及除阴道穿孔以外的并发症差异并没有统计学意义，有必要进一步研究和设计新的手术方式及材料。
[关键词] 尿失禁；TVT-S；随机对照试验
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）12-0020-04
[Abstract] Objective To compare the cure rate and operative complications between U-type and H-type methods of TVT-Secur（TVT-S） by means of a systematic review and meta analysis. Methods Literature searches were conducted for all comparing U-type and H-type methods from WANFANG， CNKI， CBM， VIP， EM-BASE， Google-scholar， MEDLINE， OVID， FMJS， PUBMED， CochraneLibrary from January 2006 to January 2013. Results A total of 959 females in 8 trails were included. The operative method includes H and U. The objective cure rate was 79.6% and 80.2%（P=0.850） respectively in H group and U group. The subjective cure rate was 74.9% in H group and 75.1% in U group （P=0.960）. Vaginal wall perforation rate was 2.8% in H group and 0 in U group（P=0.001）. Postoperative urine retention rate was 2.1% and 2.8% respectively in H group and U group（P=0.564）. About 2.4% of all the patients had tape exposure problem. The recurrence rate was 6.1% and de novo OAB rate was 8.7% in all of these patients. Conclusion The procedure of TVT-S is simple. However， the efficacy of the TVT-S is lower than the cure rates reported for other TVT procedures； further studies are required.
[Key words] Stress urinary incontinence； TVT-Secur； RCT
女性压力性尿失禁（SUI）是女性常见疾病。1996年Ulmsten首次应用经阴道无张力吊带术（tension-free vaginal tape，TVT）后，其治疗获得了重大的突破。虽然TVT及其改良术式TVT-O提高了女性压力性尿失禁的疗效，但其并发症仍较多，如膀胱穿孔、阴道穿孔等。为了克服这些不足，一种新的TVT手术方式，即单切口经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT-Secur）自2006年开始在全世界多家医疗机构开展。TVT-S有两种术式，即U式和Hammock式，Hammock术式是模仿TVT-O通过金属导引器将聚丙烯网带置入闭孔肌，而不需要从皮肤穿出。U式则模仿TVT从耻骨后置入吊带，固定于盆底肌层。目前，TVT-O和TVT的疗效及安全性差异已经逐渐明确。但U式和Hammock式之间的疗效差异如何，仍争议颇多。故本文对H和U两种术式临床疗效及安全性进行系统评价，以期对临床术式的选择提供参考。
1 对象与方法
首先我们用计算机配合手工的方法检索MEDLINE、PUBMED、EM-BASE、Google-scholar、CNKI、万方数据库、Cochrane图书馆，并辅以文献追溯等方法收集2006年1月～2013年1月国内外公开发表的关于TVT-S手术疗效及并发症的随机对照文献。检索语种为英语及汉语，文献要求：（1）纳入研究设计：纳入TVT-S包含H和U法治疗尿失禁的对照试验，无论是否采用盲法，语种为中文和英文；（2）纳入标准：结合临床体检和尿动力学诊断的SUI，可包含轻度急迫性尿失禁。排除标准：①以急迫性为主的混合性尿失禁；②合并Ⅱ度及以上生殖器脱垂（POP-Q分类法）；③其他手术治疗后的再次手术；④合并其他肿瘤，外伤及先天畸形等；（3）观察指标：①客观治愈率（定义为膀胱充盈时站立位咳嗽压力试验）；②主观治愈率（采用问卷调查形式判断）；③术后并发症包括：阴道壁穿孔，估计失血量，术后短暂尿潴留，尿路急迫症状，吊带侵蚀阴道壁，压力性尿失禁复发。文献质量评价：按Cochrane工作手册（5.1.0）进行文献质量评价[1]。统计学分析：采用RevMan 4.2软件和SPSS 18.0软件。计量资料采用均数差（MD），计数资料采用相对危险度（RR）作为疗效分析统计量；区间估计均采用95%CI。通过q检验对纳入研究进行异质性检验，各试验间异质性差异无统计学意义时（P>0.10，I2<50%），采用固定效应模型进行荟萃分析；各试验间异质性差异有统计学意义时（P<0.10，I2>50%），分析异质性的原因，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若研究组间的统计学异质性不能解释时采用随机效应模型进行荟萃分析。对计数资料采用χ2检验。
2 结果
共检索到关于TVT-S治疗女性SUI的文献40篇，含会议论文，经筛选并纳入本次研究的文献8篇[2-9]，累计病例959例，其中H组522例，U组437例。患者基本情况如表1示。所有试验术前均有尿动力学检查。纳入的8个试验均为对照试验，但其中仅3个试验采用随机对照[6，8，9]。所有患者均经尿动力学检查和咳嗽等腹压增加试验确诊为SUI。术后随访时间6～36个月。同时考虑如果随访时间>12个月，其治愈率变化不大，我们取终点随访值。Gagnon2010[3]由于随访时间仅6个月，故在计算治愈率时并未纳入统计，仅将其作为术后短期并发症的资料进行研究（表1）。
分析结果：最终我们纳入8篇文献，959名患者接受了TVT-S手术，手术方式包括H和U途径。有4篇文献提及手术时间，H术式的平均手术时间普遍短于U组，除Gagnon等[3]2010年因术中行膀胱镜检查，致手术时间较长外，其余平均手术时间均不超过20 min。另外有4篇文献对术中出血量进行了统计，H组11例出血量>100 mL，4例出血超过500 mL，输血者2例，U组6例出血>100 mL，但病例无出血超过500 mL（表2）。
术中及术后短期并发症的比较，结果显示阴道壁穿孔发生率H组为2.8%，U组为0（χ2=10.167，P=0.001），术后尿潴留发生率H组为2.1%，U组为2.8%（χ2=0.332，P=0.564）（表3）。
有6.1%的患者术后在随访过程中SUI复发（H组发生率为6.7%，U组为6.6%，χ2=0.000，P=0.991）。8.7%（H组发生率为9.1%，U组为8.2%）的患者出现了术后新发的尿道刺激症状。U组和H组吊带侵蚀的发生率合计为2.4%（表4）。
8篇文献中H和U途径的客观治愈率（咳嗽试验阴性）分别为79.6%、80.2%（χ2=0.380，P=0.85），主观治愈率（问卷调查）：两组主观治愈率分别为74.9%和75.1%（χ2=0.002，P=0.96）（表5）。同时，我们对其中3篇随机对照文献[6，8，9]的客观治愈率进行Meta分析，异质性检验，I2=0%，P>0.10，纳入的文献同质，用固定效应模型进行荟萃分析，结果显示[RR=0.96，95%CI 0.88～1.04，P>0.05]，H和U术式客观治愈率差异无统计学意义。结论如图1示。
3 讨论
为了克服TVT和TVT-O的不足，自2006年开始，全世界多家医疗机构开展了一种新的TVT手术方式，即单切口经阴道无张力尿道中段悬吊术（TVT-Secur）。TVT-S是通过特殊的“三明治”固定装置将一条8 cm长的聚丙烯网带固定在耻骨骨膜或闭孔内肌筋膜上。TVT-S可以有两种术式，即U式和Hammock式。其中Hammock术式是模仿TVT-O通过金属导引器将聚丙烯网带置入闭孔肌，而不需要从皮肤穿出。U式则模仿TVT从耻骨后置入吊带，固定于盆底肌层。
本研究发现，术中大出血（>500 mL）以及需要输血的病例均出现在H组，这是由于TVT-S手术吊带的分支边缘锐利以及H途径更容易切断肌肉及闭孔周围的血管分支，使术中出血较多。术后尿潴留作为TVT这类手术术后的常见并发症，H和U术式之间也并没有明显统计学差异，通常症状较轻，且均可通过留置导尿予以缓解。和TVT类似，TVT-Secur原理也是通过吊床机制加强尿道中段的支持，但不能从根本上解除尿失禁的病因，穿刺时又遵循吊带应“宁紧勿松”的原则[10]，以达到必要的对尿道支持力度但同时这也刺激了尿道，因此术后急迫性症状便表现为术后主要的并发症之一。但因其症状较轻，并没有严重到发生急迫性尿失禁的程度，故大部分患者尚能忍受。吊带侵蚀阴道壁的问题也是TVT-S术后常见的并发症。本文中所纳入文献中关于吊带侵蚀的并发症从0%～12.5%不等，平均2.4%，原因主要考虑这和手术技巧分不开，同时与材料和人体组织的不相容也有密切关系。本研究发现H和U术式治愈率都不高，原因可能就在于装置本身的特点，手术植入后主要依靠其两端的复合材料锚定于耻骨后泌尿生殖隔（U式）或闭孔内肌（H式），但如果手术时锚定组织分离过度、退出插入器时不小心松动吊带或吊带置入不恰当的位置将导致网带固定不良。另外网带因为本身长度偏短，故而无论H还是U对尿道中段的支持均会降低。而且装置两端的“三明治”结构需要经过3个月时间的吸收，才能与周围组织生长稳固，而在这段时间里，吊带有逐渐下脱的可能，同时如果穿刺的位置不佳，过度的解剖穿刺的通路，更容易导致吊带下脱。所以吊带的长度不足、术中操作不规范、锚定位置不正确是导致无论U还是H术式疗效都降低的主要原因[11-13]。根据网带置入后的位置与尿道的解剖关系，通常认为TVT对尿道的支持力度较TVT-O大[14]，故而U途径疗效似乎应该优于H途径。并且Lee[6]2010年通过对照分析指出在对手术的总体满意情况、患者术后推荐度以及二次治疗的接受程度U组显著优于H组，所以我们可能需要更大的样本明确这两种术式之间疗效差别有无统计学意义。
综上所述，由于研究有限，纳入研究的文献较少，有质量的RCT文献数量更少，且各研究的随访期限不同以及观察指标和评估方法不尽相同，所以结果不可避免存在一定的偏差。U途径和H途径除阴道壁穿孔U组明显较少外，两者的术中术后并发症及治愈率并没有显著的统计学差异。TVT-Secur的总体疗效不甚理想，但在手术革新上不失为一种新的尝试，我们期待更新的治疗尿失禁的方法出现。
[参考文献]
[1] Higgins J，Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration.2011.Available from .cn/qkpdf/zgxd/zgxd201412/zgxd20141207-1.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文