【摘要】 目的 恶性胸腔积液为恶性肿瘤晚期的表现，明显降低患者的生活质量和生存期。本研究旨在评价电视胸腔镜下胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的临床疗效。方法 入组2001年1月1日至2008年3月31日于广西省柳州市人民医院心胸外科接受胸腔镜下胸膜固定术的恶性胸腔积液患者49例，均行胸腔镜下胸膜活检术，及以滑石粉加沙培林为硬化剂行胸膜固定术；如胸膜腔有粘连，则先行胸膜粘连烙断术；伴有心包积液时，同时行心包开窗术。结果 49例患者均明确诊断为恶性胸腔积液；全组均无手术相关并发症及手术死亡；术后发热患者有24例（490%），肺部感染2例（41%），1例并发急性呼吸衰竭；术后随访3-14月，中位随访时间6个月，CR47例（959%），PR2例（41%），总有效率100%。结论 胸腔镜下应用滑石粉及沙培林行胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液一种有效、安全的方法。
【关键词】 胸腔镜检查；胸腔积液，恶性；胸膜固定术
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306049 文章编号：1004-7484（2013）-06-2849-03
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是恶性肿瘤晚期的表现，其中以肺癌，乳腺癌，恶性胸膜间皮瘤多见[1]。由于胸腔内积液量逐渐增多，可以严重影响病人的呼吸循环功能，明显降低患者的生活质量和生存期。传统的胸腔穿刺抽液，胸腔内注药，胸腔闭式引流长期疗效差，复发率高，且不良反应大[2]。随着胸腔镜技术的成熟及设备的完善，胸腔镜在诊治恶性胸腔积液的地位越来越高。
我科2001年1月1日至2008年3月31日采用电视胸腔镜对49例恶性胸腔积液的患者行胸膜活检、喷洒滑石粉及沙培林（A型链球菌制剂）行胸膜固定，取得满意疗效，现总结报道如下。
1 临床资料与方法
11 一般资料 2001年1月1日至2008年3月31日于广西省柳州市人民医院心胸外科接受胸腔镜下胸膜固定术的恶性胸腔积液患者49例，男26例（531%），女23例（469%）。年龄18-76岁，平均569岁。发现胸水时间20天-6个月，平均3个月。单侧胸腔积液48例，其中胸水位于右侧30例，左侧18例；双侧胸腔积液1例；2例合并心包积液。临床表现有胸闷17例（347%），胸痛22例（449%），咳嗽31例（633%），气促21例（429%），声嘶1例（20%），无临床症状，系体检发现2例（41%）。术前行胸腔穿刺抽液33例（673%），术前行胸腔闭式引流5例（102%）；术前行胸水脱落细胞学检查33例（673%），其中10例发现癌细胞，阳性率303%；本组中无一例术前行胸膜针刺活检。39例术前均未明确病理诊断。
12 方法
121 术前准备 术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图、肺功能检测、血气分析等检查。术前行纤维支气管镜检查，以排除支气管内阻塞；行胸部CT检查，以了解肺内和胸膜病变及其范围。
122 手术器械及药物准备 ①德国KARLSTORZ数码电视胸腔镜。②灭菌滑石粉5-10g。③沙培林（A型链球菌制剂）1KEX10支，术中用20ml生理盐水稀释备用。（1KE相当于01mg的干链球菌+2700u的青霉素）
123 麻醉及手术方法 双腔气管插管，静脉复合全身麻醉，术中健侧肺单肺通气。健侧卧位，按常规后外侧切口消毒铺巾。于腋中线第7肋间作一长约15cm的切口为镜孔，腋前线第4肋间及腋后线第6肋间各作一长约1cm的切口为操作孔。于镜孔置胸壁套管，置入胸腔镜探查，吸尽胸腔积液后，用腔镜活检钳咬取胸腔内可疑的病灶送术中快速冰冻病理检查，如疑为胸膜间皮瘤时，活检组织量要大，以获得准确诊断。明确恶性胸腔积液的病理诊断后即用滑石粉5-10g和沙培林10KE（盐水20ml稀释）均匀喷洒整个胸腔，改双肺通气，使患侧肺完全复张后，于腋前线操作孔及镜孔分别放置上下两条胸腔引流管，缝闭腋后线操作孔。如胸膜腔有粘连时，应先用电凝钩行胸膜粘连烙断术。伴有心包积液时，同时行心包开窗术。术后夹闭胸管2至4小时后开放；胸管拔除时间根据引流量决定，当24小时引流量<100ml，并且复查胸片患侧肺已复张后方可拔除胸管。
124 随访及疗效判断标准 全组随访至2008年6月31日止，随访率100%。所有患者术后1个月及以后每三个月复查胸片以评估疗效。
按世界卫生组织（WHO）规定的标准分为：完全缓解（CR）：积液消失，症状缓解并至少维持4周以上；部分缓解（PR）：积液显著减少（50%以上），症状缓解并维持4周以上；稳定（SD）：积液减少（不足50%），无增加趋势，症状部分缓解；无效（PD）：积液无减少或增加。CR+PR为总有效。
2 结 果
全组49例患者术中均发现有血性或淡黄色胸腔积液，其中血性胸腔积液18例（367%），淡黄色胸腔积液31例（633%）；术中均经快速病理检查明确诊断为恶性胸腔积液，原发肿瘤为肺癌43例（878%）（其中腺癌39例，鳞癌4例），乳腺癌2例（41%），非霍奇淋巴瘤1例（20%），胸腺癌1例（20%），恶性胸膜间皮瘤1例（20%），原发肿瘤未明1例（20%）。49例患者均行胸腔镜下胸膜活检术加胸膜固定术，同时行肺楔形切除7例，行肺叶切除术2例，术中发现胸膜腔有局部粘连11例，均行胸膜粘连烙断术，2例伴有心包积液的患者同时行心包开窗术。全组均无手术相关并发症及手术死亡。全组患者术后留置胸腔引流管2-13d，平均4d，平均总引流量990ml，胸片显示肺复张后拔管。术后发热患者有24例（490%），最高体温380-396℃，平均385℃，持续1-7d，平均2d。术后肺部感染2例（41%），其中一例并发急性呼吸衰竭，经气管插管呼吸机辅助通气，积极抗感染对症支持治疗后好转。术后随访3-14月，中位随访时间6个月，CR47例（959%），PR2例（41%），总有效率100%。
3 讨 论
恶性胸腔积液是晚期肺癌及其它恶性肿瘤胸膜转移或原发性恶性胸膜肿瘤的表现，严重影响患者生存期及生活质量，大多因机体的快速消耗致短期内死亡[3]。由于恶性病变引起胸膜的一系列病理生理改变，恶性胸腔积液具有增长迅速容易复发的特点。中等量以上的胸腔积液压迫肺组织造成肺不张，压迫纵隔造成纵隔移位引起血流动力学改变，导致患者呼吸循环系统功能低下，出现不同程度的呼吸困难，影响日常生活。因此，消除胸水并有效阻止胸水再生是非常重要的姑息性治疗手段。随着胸腔镜技术的成熟及设备的完善，胸腔镜在诊治恶性胸水的地位越来越高。
恶性胸腔积液为晚期肿瘤的一种表现，治疗为姑息性，即以改善患者症状、提高患者生活质量和延长患者生存期为主要目的。目前临床上治疗恶性胸腔积液主要采用胸腔穿刺抽液并胸腔内注药，胸腔闭式引流，外科手术及热疗等方法[2，4-5]。胸腔穿刺抽液后注入抗癌药物或胸膜硬化剂的方法由于胸腔积液难以完全抽尽或包裹，注入的药物无法均匀扩散，以及抽液后患侧肺未能复张等原因，其控制恶性胸腔积液疗效尚不理想，文献报道其有效率60%-90%之间[6]，而且反复胸穿操作增加了患者痛苦。胸腔闭式引流能在短期内缓解患者的症状，但由于胸腔内胸膜粘连形成包裹性积液，容易造成引流不畅，不能长期控制恶性胸腔积液[7]。反复的胸腔穿刺注药或胸腔闭式引流不但造成大量渗出液的丢失，增加了患者的消耗，而且会令脏壁层胸膜因纤维组织增生而明显增厚，影响肺的复张从而影响进一步胸水治疗的效果。
胸膜固定术，作为减状手术，已成为目前治疗恶性胸腔积液一种常用方法。其原理为向胸腔内均匀注入抗癌药物或硬化剂，或采用物理的方法如胸膜摩擦等使胸膜产生无菌性炎症反应，进而脏壁层胸膜粘连，胸膜腔闭锁；抗癌药物尚可在腔内直接杀灭肿瘤细胞而达到治疗恶性胸腔积液的目的。此法适用于全身状态良好，预计寿命超过1-2个月，并且能够获得满意的肺膨胀患者[6]。在胸膜固定术中硬化剂的选择是影响治疗效果的一个重要因素，Vargas FS等[8]采用滑石粉对新西兰兔行实验性胸膜固定术，证实滑石粉可诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成，进而令胸膜腔永久性闭锁。Tan等[6]对46个临床试验，共计2053例恶性胸腔积液患者进行荟萃分析，结论认为滑石粉是最有效、最经济的胸膜硬化剂。生物反应调节剂是目前研究的热点，近年来发展较快，主要优点有除促使胸膜产生化学性炎症粘连外，尚能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，且对机体刺激作用轻，无骨髓抑制和消化道反应等，A型链球菌制剂（沙培林）为其代表药物之一[9]。本研究选择联合应用滑石粉和沙培林作为胸膜硬化剂，以期获得更好的治疗效果。
胸腔镜下可完全分离胸膜腔粘连，甚至可剥脱纤维化的脏层胸膜，避免了因胸腔积液难以完全抽尽或包裹，注入的抗癌药物或胸膜硬化剂无法均匀扩散等情况，因而令胸膜闭锁的效果进一步提高。本研究使用了由一个甘油注射器及一条胸腔引流管所组成的简易喷洒装置，可将滑石粉及沙培林均匀地喷洒于整个胸腔。全组无手术相关并发症及死亡，术后随访3-14月，中位随访时间6个月，无一例胸腔积液复发，提示胸腔镜下应用滑石粉加沙培林行胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液安全而有效的方法。
注意事项：①胸膜固定术的基本原理为通过各种手段使胸膜产生无菌性炎症反应，进而令脏壁层胸膜粘连，达到胸膜腔闭锁的目的；前提条件为肺复张良好，脏壁层胸膜能充分接触，各种原因引起的肺复张不良均可明显影响胸膜闭锁的效果。因此，术中彻底松解肺粘连带，包括剥脱纤维化的脏层胸膜，术后促使患者咳嗽排痰尤其重要；对于不可逆的肺复张不良（如肺实变固缩、因反复胸腔穿刺或闭式引流导致胸膜明显增厚而限制肺膨胀等），应列为胸膜固定术禁忌症。本研究49例患者中有11例术中发现胸膜局部粘连，使局部肺段不张或含气不全，该部分患者行胸膜粘连烙断术后再行胸膜固定术仍能获得良好效果。②49例患者中有24例术后出现发热，为胸膜固定剂刺激胸膜引起的无菌性炎症反应所致，通过对症治疗（如冰敷、非甾体类抗炎镇痛药物等）均可良好控制。③本组研究中有一例的患者术后并发急性呼吸衰竭，究其原因，该患者为右全肺术后病人，术前肺功能处于边缘状态，胸膜固定术术后短时间内的肺功能损失加上肺部感染，令其剩余肺功能不能代偿，需机械辅助通气支持治疗。提示对于全肺术后的患者行胸膜固定术应十分谨慎，术前应仔细评估其肺功能的状况，衡量手术及术后风险。
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