[摘 要]医疗保险制度的改革是一个世界性的难题,医疗保险基金能否保持收支平衡是这项改革能否持续下去的一个重要前提。我国医疗保险随着改革的渐进暴露出许多问题,存在诸多不足。这迫使在改革当中必须出台一些补救措施和政策建议,使我国医疗体制的发展日趋完善,早日实现全民医保策略。
[关键词]新型合作医疗制度 个人账户 统筹基金 医疗保险
医疗保险又称为健康保险或疾病保险,是指通过国家立法,按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金,保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。医疗保险也具有其自身的特点:(1)普遍性,劳动者一生中发生生育、失业、工伤等风险,这是不可避免的,因此可以说医疗保险是最普遍的险种。(2)涉及面广,具有复杂性。(3)均等性,对于符合条件的每一个保险人来说,享受医疗保险的机会和待遇是一律平等的。(4)属于短期性、经常性的保险。由于疾病的发生是随机的、突发性的,医疗保险提供的补偿也只能是短期性、经常性的。
一、中国医疗保险的改革历程及其内容
自20世纪80年代以来,我国开始对医疗保险制度进行改革。1988年经国务院有关领导批准,由卫生部牵头,有关部门参加,成立了国家医疗制度改革研讨小组,在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想(草案)》,提出的改革方向是:逐步建立起适合我国国情,费用由国家、单位、个人合理负担,社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后,开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。它的改革历程大致分三个阶段:
第一阶段(20世纪80年代):中国医疗保障体系仅仅覆盖了1/3强的国民,而在农村地区即便存在着医疗保障制度,受益人充其量也仅仅是享受了程度有限的医疗保障。农村医疗保障体系如何健全是一项大的挑战。1989年农村实行合作医疗的行政村占全国行政村的4.8%,自费医疗制度再次成为我国农村占主导地位的医疗制度。20世纪90年代以来,政府一直试图通过合作医疗制度的自愿性重建来重现辉煌,从而解决农民的医疗保障问题。在合作医疗原有的组织和制度依托一去不复返的情况下,合作医疗由于其自身制度的缺陷根本无法自行维持可持续性成长,因此各种恢复合作医疗的努力总陷于“春办秋黄”的境地,覆盖面始终维持在相当低的水平。由于许多因素的制约,农民将在相当长一段时期无法享受真正意义上的社会基本医疗保险。
第二阶段(1989年~1994年11月):1989年,丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗保险改革的试点城市。1993年11月,党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》,明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人账户相结合”的改革方向。城市医疗保障体系的改革主线是以社会医疗保险取代传统的单位制医疗保障体制。而城市医疗保障体制的正式改革开始于1994年的“两江实验”。
第三阶段(1998年12月~2005年9月底):1998年是中国医疗体制改革的一个分水岭。在1998年12月,国务院发布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》,决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。其主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,根据财政、企业、个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 在2000年底,除西藏外,我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国349个地级以上医疗保险统筹地区中,有320个地、市实施方案经省政府审批出台,占总数的92%,其中284个地、市已开始组织实施,占总数81%,医疗保险覆盖人数已达到4300万。截止2005年9月底,全国城镇职工基本医疗保险的参保人数进一步增多,已达到13341万人,比2004年底增加了937万人。
二、我国医疗保险改革中出现的问题
改革开放以来,中国医疗体制发生了翻天覆地的变化。与整个经济社会市场化的大环境相适应,中国的医疗部门经历了众多的制度改革。在城市,单位制度医疗保障逐步为社会医疗保险所取代,而在农村,各级政府正在为建立新的医疗保障体系而奋斗。问题在于,无论在城市还是在农村,新兴的医疗保障制度在发展的道路上步履蹒跚,结果导致医疗保障覆盖率较低,多数国人完全没有医疗保障。在医疗服务方面,各种类型的医疗服务提供者,尤其在是在医院,已经走向市场化,这样医疗费用快速上涨,令百姓怨声载道。“看病贵”、“看病难”的问题成为2005年大众媒体报道的一个焦点,沉重的医疗负担被百姓称为“新三座大山”之一。现行医疗改革方案面临很多问题,最明显的问题是制度体系不健全、医疗保险个人账户作用未发挥,政府责任不到位。不过,这些问题还属于表层的操作性和中层的结构性问题,还有更深层的理念、价值观和利益关系。
(一)医疗保障的不公平性日益突出
它主要表现在城乡分配不公,社会弱势群体得不到所必须的基本医疗保障。基本医疗保障制度只适合于单位职工,难以适应非正规机构、个体劳动者尤其是农民的医疗保障需求。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”,全国农村居民中得到某种程度保障的人口只有12.68%,其中合作医疗的比重仅为6.57%。换句话说,87.32%的农村居民没有任何社会医疗保障,成为毫无保障的自费医疗群体。根据卫生经济研究所统计,1991-2000年,占中国人口60%-70%的农村人口,每年只消耗大约32%-37%的卫生总费用。以2000年为例,农民人均卫生总费用为188.60元,城市居民人均卫生总费用为710.20元,前者仅为后者的1/4。[1]而我国的城镇医疗保障目前也只保障了城镇的单位职工,没有覆盖城镇的个体、私营、灵活就业者、进城打工者、下岗失业者、城镇失地农民群体。这些群体的医疗保障难以通过现行医疗保障制度来解决。还有,即使对城镇职工,现行制度也只考虑了基本医疗保障,缺乏对各类补充保障制度的具体政策和对与多层次的医疗保障制度的整体安排。纵观世界各国特别是发达国家医疗卫生保障的历史,几乎都有一个由自由市场调节向集中社会统筹的发展过程。中国在经济由计划走向市场的转型过程中,中国政府不应重蹈发达国家医疗卫生先放任再调控的覆辙。
(二)医疗卫生服务效率低下
我国医疗卫生的保障效果与资源占有很不相称。医疗卫生服务体系和保障制度的效率低下问题非常突出。近年来,我国卫生总消费飞速增长。2000年比1990年,我国的卫生费用从700多亿元增长至4764亿元。短短10年间,卫生总费用增长近七倍。显然,我国医疗卫生目前的主要矛盾并不在投入少,而在于效率低下,制度保障的功能太低。尽管目前城镇医保制度的出发点,是根据“可能”、结合“需要”、贯彻“基本”,实现“低水平、广覆盖”,重点明确放在控制医院成本,遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理,医疗服务价格的畸形增长,医疗服务效率持续下降。根据卫生部卫生统计信息中心的《2002年全国卫生事业发展情况统计公报》,2002年,卫生部门综合医院门诊病人医疗费中,药费占55.4%,检查治疗费占28%,与2001年比较,药费比重下降2.3个百分点;住院病人医疗费用中,药费占44.4%,检查治疗费(含手术费)占36.7%。还有,国家为了鼓励使用大型科技设备,对设备成本部分往往核算偏高,导致定价大于实际成本。我国农村医疗卫生实际上人均已花了200元,但保险效果并不好,原因之一在于卫生资源出现严重浪费。人员、设施利用率低。特别是乡级卫生院,医生门诊数及病床利用率指标都大大低于城镇医院。此外,药品浪费也很严重。
(三)医疗保险与公共卫生分离
医疗被当成一种商品,医疗服务被当成一个盈利的产业,病后医疗完全替代了病前预防,导致许多人不再愿意从事疾病预防和公共卫生工作,纷纷自谋出路,从而中国整个疾病预防体系逐渐崩溃了,在国家对公共卫生投入不足,且以政策鼓励承担卫生服务机构“自谋出路”的情况下,这些机构自然更多地开展以盈利为目的的病后医疗服务,丢掉了预防、保健等公共卫生服务,导致“预防为主”的卫生战略成为一纸空谈。
三、完善医疗保险改革的政策建议
(一)总结“统账结合”医疗保险制度试点的经验
国务院组织有关部委及专家对1997年4年来各地探索“统账结合”医疗保险制度的经验以及暴露的问题进行了认真总结,在关于医疗保险制度改革的重大问题上取得了比较一致的认识,为国务院出台全国统一的城镇职工基本保险制度打下基础。
1.按低水平、覆盖广的原则,确定基本医疗保险基金的筹资比例和支付限额
以我国目前的经济发展水平和企业、财政的承受能力来确定基本医疗的保障水平是正确确定医疗保险基金的筹资比例的基础和前提。经过近几年各地医疗保险制度改革试点的经验,认为这样符合国情比较可行,纵观全局,关键在于要“卡住两头”。(1)要确定符合当前经济发展水平的医疗保险制度基金筹集比例。可以单位交纳的医疗筹费占工资的10%左右再调低一点。(2)要确定社会统筹医疗基金的支付的最高限额。在扩大试点的有关文件中提出各种制定统筹医疗基金的最高支付限额,多数地方规定这一限额为当地年平均工资的4倍左右。
2.建立多层次的医疗保障体系
第一层次是基本医疗保险,它主要是保障职工基本医疗。基金由国家、用人单位、职工三方共同负担。第二层次是多种形式的补充保险。补充保险的类型不一,经办机构目前也没有统一的规定。公务员的补助政策一般由政府规定,由社会保险机构经办。一般情况,企业补充医疗保险应由商业保险公司经办。第三层次是职工个人向保险公司投保医疗保险。此外,还应采取多种方式筹集资金,如发展社会慈善机构,发扬社会公德,搞一些捐赠等解决收入家庭和特困职工的医疗问题。各级工会组织举办的职工互助补充保险对困难职工也起到了“雪中送炭”的作用。
3.对“统账结合”的具体办法应允许各地进一步探索
目前把“统账结合”的各种具体办法固定下来,在全国推行还为时过早。比较妥当的措施是应当明确“统账结合”的基本原则和大的框架,再给各地一定灵活的余地,继续探索和完善“统账结合”模式的医疗保险制度。例如,在基本医疗保险基金总筹资比例得到控制的前提下,各地可以自行确定单位缴费划入个人账户的比例,确定个人账户和统筹账户各自的支出范围等。
4.职工医疗保险制度改革必须与医疗机构管理制度改革配套进行
为了解决医疗机构因许多原因而造成的成本补偿不足,国家允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品,按药品批发价,西药多加15%、中药加25%-30%销售,并免征流转税和所得税,售药的全部收益留归医院。在镇江市,九江市和其他医疗保险制度改革试点城市也注意到这些问题,但改革重点始终围绕“统账结合”具体方法的探索上,对医疗机构管理制度的改革力度明显不足,没有改变医疗机构与药品收益之间的财务机制,从而没有从根本上触动医疗机构内在的“卖药创收”动力。
(二)完善医疗保障制度的改革建议
1.完善城镇医疗保障体制的政策建议
(1)建立多层次的医疗保障体系
多层次的医疗保障体系包括基本医疗保险、企业补充医疗保险、社会救助三个主体性层次。重点做的工作:一是与基本医疗制度同步建立大额医疗费用补助基金,解决基本医疗保险超过顶峰线以上的大额医疗费用;二是国家政策支持建立补充性医疗保险,鼓励企业资助或者参加的一种补充性医疗保险形式;三是发展商业医疗保险;四是建立由政府财政支持的社会医疗救助制度。
(2)整合医疗资源,建立全民的基层社区卫生服务体系
社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点,是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向,可带动相关部门的改革与发展(医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理),走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。
(3)规范公共投资对医院的支持,开放医院改革,实施医疗卫生行业的“体制再造”工程。
2.完善农村医疗保障制度的改革建议
(1)农村的医疗保障要与公共卫生紧密结合,新型合作医疗要加入预防保健等基层社区服务内容
(2)制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化的财政支付原则
在农村发展公共卫生事业,建立公共卫生和医疗保障系统,目前最大的问题还在于投入。尤其是中西部贫困地区,连经济脱贫还没有做到,要那里的政府和农民自行解决新型合作医疗资金筹措问题,是极其困难的。在这个基层化的财政投入原则机制下,既可保持中央财政的垂直分配权力,又能形成纵向财政分权的变通机制。它解决了两个或两个以上的不同主体同时请求一项竞合财政权力的机制,而且是已维护基层权益、增进基层团结和向上协调能力为基本成效的,从而可以促进社区自治和基层治理结构的诞生和发展。
(3)积极探索适合广大农村特点和需要的农村医疗救助制度
医疗保障从本质上讲是国民收入的一种再分配制度,在医疗资源稀缺的前提下,社会福利最大化应该是其最终目的。中国作为一个发展中国家,解决低收入群体的医疗保障的边际效益最大,对部分群众实行医疗救助,具有强烈的外部正效应。对经济状况不同的农村的地区,要探索医疗救助的范围和标准要有所区别,原则上越是贫困地区,救助的范围要适当放宽,标准要适当降低。
(4)大力加强农村公共卫生工作,将乡镇卫生院改制为乡镇公共卫生院
目前对农民群体而言,效力最广泛的医疗保障措施就是完善公共卫生体系。乡镇卫生院应该是乡村公共卫生工作的枢纽,疾病控制的中心,初级卫生保健的核心,社区卫生服务的指导中心,不能将其向着第一级医院的方向建设,而要向着完全承担农村公共卫生服务的公共卫生院的方向改革。
3. 关于整合城乡的医疗保障制度的政策建议
(1)加大城市医疗反哺乡村医疗的力度。明确规定城市(县医院及以上)医院需升副主治医师必须到乡镇卫生院挂职锻炼一年。建立城市医院对全国各乡镇医院对口帮扶的制度,作为政府考核城市医院业绩,并给予一定的财政支持。
(2)全国各医学院,包括大专、中专毕业生,凡在乡及乡以下的办公或社会办非营利机构中的工作一定年限者,可以抵挡部分的学费贷款。
(3)建立城乡综合的疾病预防控制中心系统,加强城乡社区流动人口疾病预防控制网络。
参考文献
[1]宋晓梧。中国社会保障体制改革与发展报告[M]北京。中国人民大学出版社,2001
[2]陈佳平,王延中.中国社会保障发展报告[M]北京。社会科学文献出版社,2004:23-26
[3]郑功成等。中国社会保障制度变迁与评估[M]北京。中国人民大学出版社,2002