【摘要】我国农村医疗保障制度历经五个发展阶段,从2003年起开始推行新型合作医疗制度。经过数年的实践,其合作形式、运作模式、支付方式等都得到了不断丰富和完善,取得了显著的成效,广大农民从中受益匪浅。但目前这一制度在实施中还存在基金筹资困难,国家资源浪费现象严重;城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理;农村合作医疗政策不稳定;农民缺乏认识等问题亟待解决。
【关键词】农村医疗保障 实践 存在的问题
一、我国农村医疗保障制度的发展过程
中国是一个农业大国,能否解决好广大农村人口的医疗保障问题,将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定,因此长期以来,农村医疗保障制度建设一直得到了党和政府的高度重视。但是由于历史和现实的诸多原因,从1949年新中国建国到2009年的半个多世纪里,我国农村医疗保障制度的发展历经了多次变迁,大体上可以将其分为五个阶段:(1)建国初期,农村主要以低廉的自费医疗方式为主,农民并没有享受到医疗保障制度。(2)20世纪50年代中期开始,合作医疗方式开始在部分农村出现,但推广的面积十分有限,农民所享受的医疗待遇也很少,到50年代末期,合作医疗得到国家卫生部的肯定并得到一定范围的推广,1965年之后在农村迅速推广,并占据主导地位。(3)1981年之后,随着家庭联产承包责任制的推行,合作医疗逐渐瓦解,除了少部分经济较发达的地区和合作医疗发展较好的地区以外,广大农民重新回到自费医疗模式。(4)20世纪90年代以后,国家试图在农村重新恢复合作医疗制度,这种努力在1997年达到高潮,但是效果并不显著。(5)直到2003年,在政府推动下,新型农村合作医疗制度在农村逐步展开试点工作,农村医疗保障制度新阶段开始。
改革开放以来,中国的农村医疗环境虽说得到很大改变,但农村医疗保障制度的发展依然较为缓慢。对于经济发展较为落后的地区来说这种情况尤为突出。就安徽省滁州市南谯区施集镇的情况来说,2000年之前,施集镇的农村医疗保障制度一直处于缓慢发展状态,农民对于医疗保障认识很少,也没有完整的医疗保障体系,直到2006年新型农村合作医疗才在施集开始实施,2007年得以正式落实,目前已经开始普及,优越性也逐步体现出来,在37200名居民中新型合作医疗的覆盖率已达到了92%。
二、新型农村医疗保障制度的实践形式
自2003年新型农村医疗保障制度开始在广大农村进行试点并逐步推广以来,这项制度在实践中不断得到丰富和完善。
1.农村医疗保障制度的合作形式
目前,农村医疗保障制度的合作形式主要有合药不合医、合医不合药、合医又合药等几种形式。其中合药不合医,是指医疗费用全部自费,药费按比例减免,合作医疗资金主要用于支付药费减免款;合医不合药,是指部分或全部免除医疗费,而药费全部自理,合作医疗资金主要用于支付乡村医生的报酬、预防保健服务费用及办公费用等;合医又合药,是指医疗费用及药费均按比例减免,合作医疗资金主要用于支付医药费减免款项、乡村医生报酬等。
施集镇目前采取的是合医又合药形式。按照有关规定,农民每年只需上交20元,国家将补贴120元,且当发生大病住院时国家将承担80%的费用,剩下的20%由农民自己支付。这一比例相对以往而言,已经有了很大的飞跃,农民从中得到了很大实惠。但从施集镇实施的情况看,还有国家资金资源管理不规范、医疗补贴没有得到及时的保障和落实等问题迫切需要解决。
2.农村医疗保障制度的运作模式
新型医疗保障制度实施以来,各地结合自己的实际情况加以探索,形成了多种多样的合作医疗运作模式,主要有以下几种:(1)村办乡管。合作医疗站(点)仍由村委会筹建,合作医疗经费由集体与个人共同筹集,但享受的范围与标准由村、乡协商制定,经费由乡卫生院或乡合作医疗管理委员会统一管理,按村核算,经费超支由各村自负。(2)村办村管。即合作医疗站(点)自行筹建,并由村委会管理,其经费由村集体经济组织(或村提留)和本村群众共同承担,实施对象限于本村居民,个人享受合作医疗的范围与标准均由村制定,这也是过去中国农村合作医疗的主要形式。(3)乡村联办。合作医疗站(点)由乡、村共建,合作医疗经费除村集体提留和个人供款外,乡级政权还补助一部分,经费由乡统一管理,乡和村分成核算,提留和报销比例由乡、村协商确定,享受的范围与标准由乡级政权统一制定。
施集镇最初实施的是村办乡管模式,但从2007年开始,改革试行了国办乡管模式,即由国家分配资金给予补贴,滁州市南谯区卫生局领导、施集镇政府和镇卫生所统筹管理。这样的模式一方面适应了落后地区的客观实际情况,能满足当前社会和农民的需要,但也大大增加了人力、物力和财力的消耗。
3.农村医疗保障制度的支付方式
目前,农村医疗保障制度的支付方式主要采取“按服务付费”的后付制,即村民先看病,然后凭病历和发票到合作医疗管理机构报销。“按服务付费”既有其优点,但也存在严重缺陷,如助长了医疗服务机构和医生过度提供服务及过度用药等现象,尤其是报销手续的繁琐给农民造成很大不便,甚至产生一些误会。
我们在采访施集镇医院院长时,他跟我们详细介绍了有关医疗保障制度的支付模式和报销手段等问题。按照程序,生病住院的农民在出院后需携带户口本,就诊证,身份证等相关证件及复印件到相关部门进行报销,这对于农民来说,手续过于麻烦,既浪费时间,又浪费精力。并且政府的资金有限,在报销时不能立即把资金补偿给农民,需把相关的材料传到上级,由南谯区卫生局审核,审核通过后再由财政局把资金拨发给政府,再传至农民手中,这样来来回回耗费了大量的时间。有的不了解报销程序的农民甚至会理解为政府故意拖欠报销经费,从而造成不必要的误解。
三、当前农村医疗保障制度建设中存在的问题
尽管通过不断努力,我国大部分地区已经开展了新型农村合作医疗,并且在实践中不断丰富和完善,取得了显著的成效,但当前我国农村的医疗保障制度建设还存在一系列问题。
1.基金筹资困难,国家资源浪费现象严重
1978年以来,随着农村联产承包责任制的推行,基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体,导致这一现象发生的至关重要的原因就是农村和农业收入机制的转变,彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础。而当前新型农村医疗保障制度的推行同样面临中这一棘手问题。
首先,国家的财政支持不足。据中国统计年鉴载,“政府卫生支出2000年为39.4%,且主要集中在城镇,占80%的中国农民只消费不到20%的卫生服务”。2000年世界卫生组织在对191个成员国进行的医疗卫生评价中,中国排在较后的位置上。从1999年开始正式实行的社会保障改革,至今已10895万人受益,其中近65%都是在城镇的企业职工和退休人员,而我国农村医疗保险享有率仅为12%。
其次,农民缴费的能力和意愿缺乏。目前农村医疗保障制度的筹资模式是政府补贴80%,剩余20%由农民自己交付,而在施集镇走访调查的过程中,通过抽样问卷调查的形式了解到,45%左右的农民认为目前农村医疗保障制度一般,10%的农民认为不好,保障制度并不完善,而在这55%的人中,有35%的人觉得政府给予的报销的范围窄、比例低、报销的医药费少、个人承担的过多。另外,随着农民收入差距的拉大,不同收入层次的农民可以承受的缴费标准也有很大的差距,我们的调查显示,在施集镇便有40%的农民表示只能承担50元以下的缴费标准。由于收入差距拉大带来的缴费能力和意愿的不同显然冲击了基金筹资的基础。
再者,在基金筹资困难的同时,由于制度的缺陷和某些个人素质的低下等原因,国家有限的资源投入却又存在严重的浪费现象。据施集镇医院和南谯区卫生局的有关工作人员介绍,近些年来,医疗卫生部门的“三假”现象,即“假姓名”,“假生病”,“假住院”,是屡禁不止,造成了国家有限资源的严重浪费。政府将打击“三假”现象的任务下达到乡镇医院,让其分担资源浪费的风险,但这样做势必影响了乡镇医院的正常工作,不仅不能及时高效地为农民提供合理的医疗服务,而且抑制了农村基层医疗机构的发展。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均,卫生资源配置不合理
2009年与1978年相比,我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了33•3%、67%和311•3%,可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县以上的大医院,而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女,由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健服务需求。而乡以下医疗卫生机构的物质条件则更差,有相当一部分村卫生室竟然没有必要的消毒设施。因此,除了常见的小病症外,村级卫生人员多半是建议患者转诊,既贻误了病情,又要支出更多的费用。即便乡镇一级的医院的软硬件条件也十分有限,医疗卫生水平的现状着实令人担忧。据施集镇医院院长介绍,在新型合作医疗实施之初,不少农民参加的愿望十分强烈,但就是因为他们医院无法为农民提供满意的服务,使很多农民逐渐对合作医疗失去信心,转而采取了消极慢待的态度,再加上合作医疗报销手续繁琐的原因,一些农民生小病宁愿到个体医生那里随便抓点便宜药,生大病则直接进县市医院,经济条件困难的农民则是只能在家硬扛,本应成为农村医疗主体的乡镇医院却成了“旁观者”,农民看病难、看病贵的问题仍然十分突出。切实改善农村医疗卫生条件和医疗设施水平是目前亟待解决的问题之一。
3.农村合作医疗政策不稳定
经济体制改革以后,国家对合作医疗采取了放任自流的态度,合作医疗从国家政策变成了地方政策,这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力,主动性大大下降,没有足够的动力推动合作医疗政策的实施。再者,上世纪90年代以后,国家为减轻农民负担,取消了强制性“合作医疗”项目,这一政策又与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突,因而加大了发展农村合作医疗的难度。
尽管在改革的过程中,适度的政策调整不可避免,但经常性的特别是大幅度的政策变动却让有关执行机构无所适从,也使挫伤了农民的积极性,使他们对目前推行的新型农村医疗保障制度信心明显不足。
4.农民缺乏认识
农村经济发展落后,教育水平也有限,这使得许多农民根本不了解什么是农村医疗保障到底是什么,包含着什么内容,也不清楚参保后自己可以享有什么医疗补偿。
在调查中,我们了解到虽然近几年这些情况得到好转,有80%以上的农民为自愿参加了新型合作医疗,但他们仍然不了解自己可以享受哪些医疗待遇。究其原因,我们认为主要有以下三点:第一,政府宣传力度不够,没有让农民认识到农村医疗保障制度的发展会给其自身带来切实的好处,也没有认识到新型农村合作医疗的开展是国家对于农民医疗卫生的补贴,是一项益国益民的民生政策;第二,不少农民常年在外打工,使得医疗保障最基本的工作无法得到落实。很多在外务工的农民对于医疗保障问题的认识存在误区,他们觉得自己不在本地,即使参加了新型合作医疗也没有用处,这样就使得他们两头落空,处于无保护状态;第三,学校缺乏最基本的医疗卫生知识的教育,很多孩子初中毕业就辍学,在学校没有接受到医疗保障知识的基本教育,在走向社会的时候就会缺乏这方面自我保护的意识。
在走访近几年生过大病住院的农户的过程中,我们了解到,他们虽已参加了新型合作医疗,但是觉得报销的金额十分有限。期间,他们还特别提到了住院时必须缴纳100元的“门槛费”,市级以上的医院必须缴纳200元,但是这笔费用保险中却不予报销,这让农民十分不满。但对这一问题,我们通过施集镇医院院长了解到,这实际上是老百姓认识存在的误区,所谓的“门槛费”其实是医院的规定的“起付费”,这笔费用相当与农民给医院的“定金”,最终医药费用会把这部分钱扣除,这样做不仅可以减少医院的风险,有效地预防“假住院”的现象,同时也可为农民省去不必要的麻烦。类似于“门槛费”这类缺乏认识或认识存在误区等方面的问题还有。农民对合作医疗认识的不足是农村医疗保障制度发展的又一大障碍。
总之,通过安徽省滁州市南谯区施集镇农村医疗保障制度建设现状的调查分析可以看出,目前我国农村的新型医疗保障制度实施的成效十分明显,农民从中得到了很多实惠,是解决农村医疗问题的一个很好的思路和途径,但在实践中这一制度的实施还存在诸多的问题,急需有关部门着力加以解决。
【参考文献】
1.邹文开:《农村新型医疗保障政策研究》,湖南出版社2008年版
2.魏常友、郑小华、阎正民:《我国农村医疗保障制度的现状分析与对策思考》,中华卫生事业管理出版社2004年版
3.刘艳利:《中国农村医疗保障制度的历史变迁》,山东大学硕士学位论文,2008年
4.金彩虹:《中国农村新型合作医疗制度设计的理论缺陷分析》,《上海经济研究》2006年第11期。