【摘要】 目的：探讨多功能保留颈清术治疗分化型甲状腺癌的效果及临床意义。方法：选取2015年1月-2016年10月笔者所在医院收治的分化性甲状腺癌患者126例，随机分为对照组和观察组，各63例，对照组患者行传统颈清术（甲状腺全切术），观察组行保留颈内外静脉、肩胛舌骨肌颈丛、胸锁乳突肌、耳大神经、枕小神经和颈横动静脉的多功能保留颈清术，比较两组患者术后并发症发生率及预后情况。结果：所有患者均无死亡，观察组患者颈部外观美观；观察组术后喉返神经损伤发生率、低血钙症发生率、乳糜漏发生率、并发症总发生率分别0、3.17%、1.59%、4.76%，显著低于对照组的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后随访1年，中位6个月，均无复发。结论：DTC患者实施多功能保留性颈清术，在根治的情况下能够保留更多的功能，有效保护喉返神经，降低钙血症发生率，疗效可靠，预后良好，值得临床推广。
【关键词】 多功能保留； 颈淋巴结清扫术； 分化型甲状腺癌
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.022 文献标识码 B 文章編号 1674-6805（2018）13-0054-03
甲状腺癌是甲状腺外科比较常见的恶性肿瘤，大多数为分化型甲状腺癌（DTC），DTC恶性程度低，病程缓慢，女性占绝大部分比例[1]，预后较好，生存期长，但是淋巴结转移率较高，并逐年呈增长趋势。DTC主要包括乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和滤泡状癌（fllictalar thyroid cadrcinoma，FTC）[2]。目前颈淋巴结清除术（颈清术）是DTC颈淋巴结转移的有效治疗方法，包括传统颈清术和改良型（功能性）颈清术，传统颈清术整块切除颈部软组织与颈淋巴结，破坏性大，面部水肿、颈部塌陷、患侧上肢无力、术后出现永久性耳周、枕部和肩部皮肤麻木及低血钙症，给患者生活带来了许多困难[3]。多功能保留颈清术能够保留功能，并且切口美观，能够根治肿瘤，尽可能多的保留功能，可有效减少神经损伤及并发症的发生。本文对笔者所在医院DTC患者施行多功能保留性颈清术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月-2016年10月笔者所在医院收治的分化性甲状腺癌患者126例，术前B超及CT检查均提示甲状腺内实质性或囊实性结节，经术中与术后病理切片确诊为DTC。纳入标准：（1）确诊DTC并且颈部淋巴结转移；（2）肝肾功能正常，无心肺功能异常；（3）水电解质平衡；（4）无其他类型肿瘤，无凝血功能障碍；（5）患者自愿受试，签署知情同意书。排除标准：（1）早期DTC（无淋巴结转移）；（2）合并其他疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准。其中男25例，女101例，男女比例为1∶4.04；年龄24～68岁，平均（44.16±5.72）岁；病程0.6～5年，平均（2.15±0.33）年；单发结节92例，多发结节34例。甲状腺癌类型：乳头状癌97例，滤泡状癌29例；根据AJCC-TNM（2002）分期标准[4]：Ⅰ期65例，Ⅱ期38例，Ⅲ期15例，Ⅳ期8例。随机分为观察组和对照组，各63例，两组患者性别、病理类型、>45岁、≤45岁、癌症类型、分期及病程等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组 传统淋巴结清除术：患者术前进行全麻，在患侧乳突尖端下行至锁骨，转向至颈前，取L型单臂弧形切口，靠后外l～2 cm，紧贴颈阔肌游离皮瓣，采用手术刀或电刀锐性解离，切除全部甲状腺腺体及清扫气管旁淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颈横动静脉，清除颈内静脉周围的前组及后组淋巴结[5]。
1.2.2 观察组 多功能保留颈清术，在上述基础上保留神经组织。
1.2.2.1 功能保留范围 除保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经外，还要保留锁骨上皮神经、枕小神经、颈外静脉、耳大神经、颈横动静脉。尽可能保留更多的功能，改善预后。
1.2.2.2 颈淋巴结清除范围 切除全部甲状腺腺体及清扫气管旁淋巴结，完全彻底清除从二腹肌水平到锁骨上缘，从中线到斜方肌前缘范围内的淋巴结及脂肪组织。
1.2.2.3 方法 从颈Ⅲ神经根开始上行进入腮腺下极为耳大神经，游离胸锁乳突肌时在腮腺下极及颈，避免损伤丧失耳廓下皮肤感觉。（1）锁骨上皮神经来自颈Ⅳ神经根，分出数支达斜方肌下部，分开交叉的数支，在神经根部追至末端，不要用力牵拉。（2）在胸锁乳突肌，乳突止点下缘脂肪组织中是枕小神经，沿横行方向走行，沿神经向内到达颈Ⅱ神经根，副神经表面交叉，仔细保护。（3）保留颈横动脉，能保护膈神经及臂丛神经；颈横动脉供应斜方肌的血运；缝扎软组织，预防乳糜漏等并发症的发生。（4）颈横动脉横于深层肌肉表面，交叉于膈神经及臂丛神经，在肌肉表面脂肪中向前分离，切断附近小分支。
1.3 观察指标与评价标准
观察颈部外观、并发症及预后情况。并发症包括喉返神经损伤、低钙血症、乳糜漏。低钙血症：术后四肢麻木，手足抽搐。喉返神经损伤：术后声音嘶哑，半年内喉镜示声带活动受限。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组预后情况比较
所有患者均无死亡，观察组颈部外观美观。术后随访1年，中位6个月，无复发与死亡病例。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
观察组术后喉返神经损伤发生率、低血钙症发生率、乳糜漏发生率、并发症总发生率分别0、3.17%、1.59%、4.76%，显著低于对照组的6.35%、17.46%、12.70%、36.51%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
甲状腺癌的发病率逐年上升，多发于中青年女性，分化型甲状腺癌（DTC）属中低度恶性，进展相对缓慢，不易复发，但是淋巴结转移率高，初诊手术转移率为76.9%[6]，所以控制转移是治愈DTC的重要因素。传统性颈清术后可延长生存周期，降低复发率及病死率，改善生存率，降低再次手术的风险；能一次性解决多发性肿瘤问题，有利于放射性碘化疗以及利用放射碘监测癌复发及转移；但是提高了并发症的发生率，表现为喉返神经损伤和术后低钙血症，降低了患者的生活质量，适当保留神经组织功能具有重大意义[7]。
临床治疗DTC原则是治愈与保留功能兼顾，《甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南》2011版明确指出，清扫病灶处同侧中央区淋巴结，能有效保护甲状旁腺和喉返神经[8]；行甲状腺全切除术以及中央区淋巴结清扫术均存在损伤喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的风险。目前临床采用多功能保留颈清术治疗DTC，保留了耳大神经、枕小神经、颈横动静脉，甲状腺癌颈淋巴结转移不易发生于颈后三角，因此，一般不会增加种植和转移的概率。保留颈横动静脉降低了臂丛神经和膈神经的损伤概率，患者在术后快速恢复颈、枕部皮肤感觉，切口外观美观，提高了女性患者的生活质量[9]。手术可采取外侧入路、上入路以及下入路方式，颈部多功能的保留是从耳大神经开始：耳大神经容易保留，在分皮瓣时防止误伤，术后耳廓下2/3感觉未丧失；枕小神经因粗细及位置变异很大，保留存在困难，枕小神经保留使枕部皮肤感觉正常；保留锁骨上皮神经使前胸及肩部皮肤有知觉；颈横动脉保留臂丛及膈神经不会损伤，对乳糜漏的预防有很大意义；保留胸锁乳突肌避免颈部塌陷；保留颈内静脉避免面部水肿；保留副神经避免发生肩胛综合征；保留枕小神经使枕部皮肤有知觉；损伤锁骨上皮神经使后颈外侧及胸部皮肤感觉丧失。颈外静脉为颈部表浅静脉，不易被侵犯，保留对减轻面部水肿有益。
在对患者进行甲状腺癌根治术中，可能会损伤到喉返神经，而其损伤的发生率与患者肿瘤的病理类型、手术方法及术者的临床经验等相关[10]。近年来随着甲状腺癌手术的范围不断扩大，使得喉返神经损伤发生率也显著增加。患者在出现单侧喉返神经损伤时会出现声音嘶哑情况，其对于从事教学和音乐方面工作者来说是一种毁灭性的损伤。本研究中对照组的喉返神经损伤及乳糜漏的发生率明显高于观察组（P<0.05），其原因可能为进行广泛颈清时过度暴露喉返神经，或广泛颈清时术野不够清晰有关。为了避免甲状腺癌手术后喉返神经的损伤的发生，除了要求术者熟知甲状腺生理结构外，还可以通过手术监控来降低术后并发症发生。可以在手术过程中对患者的喉返神经进行检测，通过肌电信号提示各种手术操作对患者肌肉神经组织等的影响情况，有效降低喉返神经的损伤。有学者指出，将喉返神经三角、甲状软骨下角位置、甲状腺下动脉及环甲关节作为喉返神经的解剖标志，可更清晰、准确地将喉返神经显露出来，更可靠地避免神经损伤。以下预防措施也可以减少损伤：（1）应明确喉返神经属于迷走神经的一条分支[11]，甲状腺周围和颈部的血运十分丰富[12]，为了避免损伤周围血管，要正确掌握解剖间隙，应在瘤体的真被膜和假被膜之间进行分离，避免因损伤血管、术野出血而导致喉返神经损伤，对于瘤体较大、蔓延至胸骨上窝的患者以及活动差的患者更应注意解剖路径。术者操作时应避免暴力碰触或牵拉甲状腺相关组织，注意小血管止血；（2）术者应格外注意喉返神经容易损伤的位置，喉返神经（RLN）入喉处最易损伤[13]，应谨慎对待上甲状旁腺及神经入喉处的处理过程；结扎切断甲状腺下动脉时亦容易损伤喉返神经[14]，故操作时应注意手术器材远离气管，而更应靠近甲状腺囊内结扎；（3）减少对血管和组织的钝性分离，对所遇神经予以充分保护，使小血管骨骼化后离断结扎，但避免神经骨骼化及侧面分离组织，保证正面分离；（4）避免过度暴露喉返神经，暴露时看清神经走向方便保护即可，防止损伤过多的营养神经分支从而阻止血供，进而损伤神经功能[15]；（5）术中应注意利用游离的筋膜覆盖住过长的暴露神经，防止神经麻痹或发生水肿等；（6）术后使用引流管进行引流，防止血肿对声带造成压迫和发音嘶哑。
综上所述，多功能保留颈清术治疗DTC，能够完全切除癌变组织，达到根治目的，避免神经损伤，减少术后并发症，减轻疼痛，改善预后，达到解剖学和肿瘤学要求，疗效确切，提高生活质量，值得临床推广。
参考文献
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（收稿日期：2017-11-27）