[摘要]总结分析42例脑卒中患者留置胃管意外拔管的原因，提出针对性的防范措施，夜间、中午上班人员少时是患者发生意外拔管的高危时段，患者烦躁不适而未实行有效肢体约束是拔管的高危因素，胃管缺乏有效固定，护患缺乏有效沟通是患者意外拔管的因素。对留置胃管患者，综合评估应贯穿他们患病的全过程，了解患者心理活动，实施有效肢体约束，加强患者陪护的培训与管理，改进胃管固定方法，加强沟通巡视，是防止胃管意外拨管的有效措施。
[关键词] 留置胃管；意外拔管；护理
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-161-03
留置胃管是对昏迷，延髓性麻痹患者不能自行进食，为保证机体营养成分及药物及时供给，防止经口腔供给造成患者呛咳、误吸的一种有效预防手段[1]。神经内科脑卒中的患者通常在发病后24～72h内插入胃管后进行鼻饲[2]。鼻饲已经成为神经内科患者综合治疗的重要手段之一。但留置胃管后的意外拔管在临床上较为常见，往往因为患者意外拔管，反复插入既增加了护士工作量，又使患者鼻黏膜充血水肿，增加了患者的痛苦，而胃管脱落可引起胃内容物反流，从而引起吸入，诱发病情加重[3]。2010年10月～2013年10月在神经内科留置胃管患者发生非计划拔管共42例。所以，分析脑卒中患者留置胃管非计划拔管的原因及对策对我科今后的护理工作有着很大的帮助。
1 一般资料
留置胃管发生非计划拔管42例，其中男32例，女10例，年龄74～86岁，平均80岁；其中老年性痴呆8例，脑出血15例，脑梗死后遗症19例；发生非计划拔管时留置胃管2～31d。大多数采用扬州市桂龙医疗器械有限公司生产的18号胃管。
2 非计划拔管的原因
2.1 舒适的改变
留置胃管可引起患者不适应是非计划拔管的重要因素，在留置胃管时，大部分都是患者处于不清醒意识状态下进行的，经过我们医护人员的精心护理与治疗，患者病情慢慢康复，意识状态由不清醒逐渐转变为清醒。因为留置胃管对咽喉壁的刺激，引起患者的不适感，致使患者难以忍受而自行拔管[4]。
2.2 意识状态的改变
在脑卒中病区留置胃管的患者往往是神志不清醒及假性延髓性麻痹的危重患者，在不同程度上常出现躁动，尤其是在晚上，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、CO2潴留、SPO2较清醒时低、患者很容易出现神经精神症状[5]，假如措施采取不当，患者躁动时胃管很容易脱出。
2.3 老年人的因素
神经内科的患者往往是老年人，难沟通，他们对为什么要插胃管往往不明白，认为自己可以进食，而不依赖管道的帮助[6]，同时他们各种器官已衰退，对外来异物不接受，所以他们容易发生拔管。
2.4 导管固定欠妥
目前临床上常规固定法是用胶布交叉固定鼻窦两侧及面颊部，或用一根白绳在胃管近鼻翼处打1个外科结，再将绳子两端分别固定至两侧耳郭上缘并系于枕后，松紧以容纳2指为宜[7]。普通白胶布因使用时间长，护理人员又不及时更换，容易被患者的不洁物弄脏弄湿而缺乏粘性，引起固定不牢而脱落；而用白绳固定时会引起患者脸颊部皮肤出现凹陷，引起患者不适，耳郭长期摩擦易引起压疮。
2.5 未及时正确使用约束带
护士由于只忙于治疗，对新入院高危患者未做好评估，对有危险因素的患者，而未采取措施，任意由家属自己用绳子，毛巾等物品不正确约束患者[8]，由于采取不正确的约束，患者感觉不舒服，从而出现自己拔管。另外，护士未向患者家属充分讲解约束患者的目的及意义，患者家属对约束患者手脚出现强烈反对，经常在夜班上班人员少时，护士查房离开后，家属偷偷解开约束带后，而引起患者自己拔管。
2.6 疏忽护理操作
护士在对患者进行各种基础护理时，因疏忽了胃管的存在，有时操作动作粗鲁致使导管被牵拉过度而脱出。另外，在送患者做检查过床时，由于护士和家属大家动作协调不一致，容易对胃管造成牵拉后把胃管拉出。
2.7 缺乏有效的沟通
神经内科老年患者存在听力，牙齿缺如、构音不良致发音不清等情况，从而导致医护人员听不懂患者说什么，患者又听不见我们医务人员交代什么。另外，陪护人员大多数都是家属请来的，文化水平低，责任心又不强，他们对留置胃管的目的，注意事项不想了解，患者自己拨出胃管后护士又重新帮插入，不需要他们做什么，因此缺乏看管患者而引起拔管。
2.8 专科知识培训不够
新毕业，或新轮转护士对神经内科护理工作是陌生的，她们只顾及完成本班治疗工作，而忽视了对胃管的看管，认为胃管脱出不重要。另外，中午及夜间由于上班人员少、中午护士只忙于接应红灯，夜班护士巡视病房又少，从而措施不到位而引起拔管。
3 意外拔管的预防及对策
（1）积极采取有效沟通方式。护士在进行查房或者治疗时，鼓励患者通过手势、眼神、手写板、眨眼等交流法同护士进行交流。护士应对患者给予有效的心理精神支持，患者每做一个手势，一个眼神，我们都给予表扬，加强患者沟通信心[9]。用温和的语言，或触摸患者，可表达对患者的关爱，个别患者有胆怯、怕羞的心理，怕别人耻笑，我们观察患者的不同心理，采取有效的沟通方式。科室定期召开患者工休会，了解患者及陪护的心理变化，加强有效沟通。
（2）改进胃管固定方法。准备弹性绷带1根（长100～110cm，宽0.8cm），止血带2根（长16～20cm，内径0.5cm）。置管后在绷带中间50cm处打结系紧胃管，松紧度以胃管内径不变为宜，再将绷带两端分别穿入止血带，分别固定至两侧耳郭上缘并系于枕后，松紧以容纳2指为宜[10]。止血带因为柔软，有一定的弹性，可减少患者面部耳郭皮肤不受压，固定效果又好，胃管不容易脱出，使患者容易接受。
（3）及时有效的肢体约束。责任护士应对入院时的高危患者进行安全评估，对有危险因素的患者正确采取双套结简便约束[11]。约束前应对患者及陪护做好健康宣教并做好记录进行交接班。另外，护士在查房时发现患者家属自己用绳子约束患者，要给予指导而采取正确的约束。本科老年患者采取约束时不能强拉肢体，以防扭伤或骨折，尽量保持功能位置[12]。
（4）规范护理操作程序，加强巡视留置胃管的患者在翻身拍背、吸痰、进行口腔护理时应先摆放好胃管，严格操作程序，动作轻柔，不可过猛，以减少患者的不适。在中午及夜班上班人少时，特别是在患者拔管的高危时段（10Pm～2Am，5～7Am），护士要增加巡视病房次数，观察患者，及时发现，阻止患者的拔管行为。
4 小结
意外拔管的发生有医护人员、患者、陪护等多方面的主观、客观因素，改进胃管的固定方法，及时有效的肢体约束，积极采取有效沟通，落实本班职责，严格执行各项操作规程等，可减少非计划拔管的发生。减少重新置管，可减少护士的工作量，减轻患者的痛苦，减少患者的支出，提高患者的满意度。
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（收稿日期：2014-06-12）