随着现代社会经济的飞速发展，人们生活水平大大提高的同时，工作、生活节奏不断加速。社会竞争激烈、人际关系复杂等原因使人们时时面临挑战和压力，导致精神心理疾病成为常见病、多发病，其中以抑郁和焦虑最为常见。大量躯体疾病患者存在着心理问题或与心理社会相关的疾病而以躯体形式表现出来，这类患者往往首诊于各级基层医院综合科室，而非精神心理科。2007年一项在全国15家三级甲等综合医院的神经科、消化科、心血管科、妇产科进行门诊的就诊者(n=8 467)抑郁和(或)焦虑障碍患病率的流行病学横断面调查的结果显示，20%～25%的患者出现抑郁或焦虑情绪症状。伴有焦虑或抑郁等情感障碍的患者，会夸大内科疾病的躯体症状，导致过多的不必要的检查和用药，耗费大量医疗资源，并且会延缓躯体疾病的康复，增加死亡率及病残率。
如何及时识别和诊治抑郁及焦虑等情绪障碍，对临床治疗的成败至关重要。本期我刊特邀广州市第一人民医院脑系科潘小平教授、袁彦伯教授、刘晓加教授等以焦虑症作为讨论的焦点，旨在提高各级医院医生对焦虑症的了解，以便更好地识别、诊治或转诊，为患者提供更全面的临床服务。
焦虑是人类在与环境做斗争及生存适应的过程中发展起来的基本情绪，它并不意味着都是有临床意义的障碍。只有当具备某些特征时，才成为病理性焦虑。焦虑症是一种以病理性的焦虑情绪为主要表现的神经症。
焦虑症的识别
焦虑症的主要症状为焦虑的情绪体验、自主神经功能失调及运动性不安。临床上常见有急性焦虑和慢性焦虑两种表现形式。
急性焦虑 即惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，仿佛疯狂将至、死亡将至。患者宛如大祸临头、濒临末日，惊恐万状、四处呼救。惊恐发作伴严重的躯体症状，主要有3个方面：①心脏症状：胸痛、心悸；②呼吸系统症状：呼吸困难、胸腔压迫感，严重时有窒息感；③神经系统症状：头痛、头晕、感觉异常，也可有全身发抖或四肢瘫软。
急性焦虑发作通常突发突止，一般持续数十分钟便自行缓解，发作过后患者仍心有余悸，虚弱无力。有的患者需经若干天才能完全恢复。反复发作者往往有预期焦虑，担心症状再发导致不治身亡。
慢性焦虑 又称广泛性焦虑，是焦虑症最常见的表现形式。患者长期感到紧张和担心。做事心烦意乱，没有耐心；与人交往时紧张不安，无法静心；遇到突发事件时惊恐失措、六神无主，极易往坏处想；即便是休息时，也坐卧不宁，担心飞来横祸。患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，而纯粹是一种连其自己也难以理喻的主观过虑。伴有自主神经功能失调的症状，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、气促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白，有的病人还可能出现阳痿、早泄、月经紊乱等症状。伴有运动性不安，主要包括舌、唇、指肌震颤，坐立不安、搓手顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等。
专家提示
焦虑症的典型表现是不难识别的，要点是医生对于焦虑症的症状学描述应有正确的理解。焦虑症包括两个方面，一方面是焦虑的情绪体验，另一个方面是焦虑的身体表现(运动性不安和自主神经功能失调)。如果只有一个方面的症状就诊断为焦虑症，势必把焦虑症的范围扩大到不恰当的程度，这对研究和临床工作都是不利的。不少焦虑症病人只向医生诉述躯体症状，这种情况在基层保健部门和繁忙的综合医院内科门诊很常见，容易导致误诊。有些医生为了安慰病人着急害怕的心理，给病人进行过多不必要的检查，结果反而增加其疑病倾向，使之更加焦虑。医生应该仔细了解病人的情绪体验，关键是善于观察和善于提问。
焦虑症的诊断
按照第3版中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)，焦虑症系神经症的一个亚型，首先须符合神经症的特点，即具有一定的人格基础，起病常受心理社会因素的影响；症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整，病程多迁延。
焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要分为惊恐发作和广泛性焦虑两种。
惊恐发作的诊断标准
症状标准 除了具备神经症的特征以外，还必须以惊恐发作为主要临床相。症状特点符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情景，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有濒死恐惧、失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清楚，事后能回忆。
严重标准 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
病程标准 在1个月之内至少有3次上述发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。
排除标准 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
广泛性焦虑的诊断标准
症状标准 除了具备神经症的特征外，还必须以持续的广泛性焦虑为主要临床相。表现符合下述2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。
严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
病程标准 符合上述症状至少6个月。
排除标准 排除甲亢、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应；排除强迫症、恐惧症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
焦虑症的鉴别诊断
正常的紧张 与病理性焦虑不同，正常的紧张所表现的是对现实客观威胁的一种情绪反应，这种情绪反应与现实威胁相适应。其特点是焦虑的强度与现实威胁的程度相一致，并随现实威胁的消失而消失，因而具有适应性意义，它有利于个体动员身体的潜能和资源来应对现实的威胁。因此，一定的焦虑是人类适应和解决问题的基本情绪反应。
躯体疾病伴发的焦虑症状 凡继发于躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。多种内科疾病可有焦虑表现，尤以心血管疾病和内分泌疾病多见。躯体疾病伴发的焦虑状态可见于急性心肌梗死、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、库欣综合征、脑血管疾病、痴呆、更年期综合征、肺栓塞等。类惊恐发作可见于阵发性心动过速、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进、自发性低血糖、颞叶癫痫等。必须熟悉这些疾病的特有症状和体征，详细询问病史、仔细体格检查、必要的实验室检查有助于明确诊断。
使用药物伴发的焦虑症状 临床上广泛使用激素类药物后，药物引起的焦虑症状不再罕见，只要询问时不忽略服药史，鉴别不难。如果诊断可疑，激素应减量或停用进行观察。
可卡因、大麻、海洛因的服用或戒断都可引起焦虑状态及自主神经功能紊乱，甚至出现典型的类惊恐发作。
抗精神病药可引起焦虑，因此在精神科临床工作中时刻要记住药源性焦虑的可能。
精神疾病伴发的焦虑症状 焦虑可见于任何精神疾病，这种焦虑情绪是原发精神疾病的症状之一。通过病史采集及精神检查发现，除了焦虑之外还伴有其他精神病性症状，能够获取原发疾病的依据，此时不应诊断为焦虑症。
焦虑症与抑郁 焦虑和抑郁是有密切关系的两种精神病理状态。慢性焦虑病人可有继发性抑郁，慢性抑郁症病人可有继发性焦虑。按照等级制诊断原则，抑郁症是较高等级，焦虑症是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症时无需排除焦虑症。焦虑症与抑郁常常同时存在，有时难分伯仲，而鉴别时完全不必考虑以何者为主而定诊断。1个病例即使焦虑症更明显，只要它符合抑郁症的诊断标准，就应该诊断为抑郁症。理由之一是抑郁更易导致绝望、自杀，后果严重。也有人诊断为焦虑抑郁混合状态。
广泛性焦虑与神经衰弱 广泛性焦虑可以有神经衰弱的各种症状(如紧张性头痛、失眠)，常被误诊为神经衰弱，这种现象在我国综合医院中比较普遍。神经衰弱可以有焦虑症状，但不突出，不持久。神经衰弱最基本的症状是脑力活动减弱，注意力不集中，记忆力下降，易兴奋又易疲劳。而焦虑症突出的却是焦虑情绪的体验，明显的自主神经功能失调及运动性不安。
惊恐发作与恐惧症 恐惧症主要分为单一恐惧、场所恐惧和社交恐惧。惊恐发作与单一恐惧的鉴别不难，后者的恐惧是针对现实中某种特定的对象(如利器、昆虫、带有绒毛的物体等)，并伴有回避行为。但惊恐发作有时则与场所恐惧难以鉴别。场所恐惧的焦虑发作只出现在特定的场所，伴有明确的回避行为，而少有典型惊恐发作的主观体验和躯体症状。惊恐发作患者常常伴有明显的社交回避，须与社交恐惧鉴别。社交恐惧患者通常是在与人接触的社交环境中出现焦虑，少数严重的患者可达到惊恐发作的程度，但缺乏典型惊恐发作时的濒死体验和预期性焦虑，无自发的惊恐发作。
近年来，有人注意到惊恐发作与恐惧症可能有特殊的关系。国外有诊断系统已将这2种疾病组合成3种情况：①惊恐障碍伴有广场恐惧；②惊恐障碍不伴有广场恐惧；③广场恐惧不伴有惊恐障碍史。我国仍主张明确区别这两类疾病，符合恐惧症的诊断不再诊断为惊恐发作。
广泛性焦虑与强迫症 广泛性焦虑与强迫症表现为对日常生活事件过分担心和焦虑，易与强迫症的某些强迫观念混淆。鉴别要点是，后者表现的担心和焦虑具有强迫观念性质，即自我抵抗、欲罢不能的体验；无自主神经症状或运动性不安。
惊恐发作与癔症 癔症发作有时可以出现类似惊恐发作的一些症状，如突然发病、多种躯体不适感、缓解较快，发作间期可无症状等。
惊恐发作与癔症的最大的差异是，癔症患者缺乏惊恐发作的极度焦虑、痛苦的精神体验，也没有对再次发作的预期焦虑、恐惧。相反，癔症患者更多的表现为对症状缺乏足够的关注和痛苦的情感反应。发病前的心理社会因素、病前的人格特征有助于鉴别诊断。
焦虑症与创伤后应激障碍 有学者认为，称后者为精神创伤后迟发的焦虑障碍更为恰当，由此可见两者存在许多相似的表现。关键是创伤后应激障碍所遭受的精神创伤是异乎寻常的，如突然发生的地震、火灾、洪水、战争场面、重大交通事故、暴力犯罪中幸免于难等。事情发生后几个星期至几个月才起病，这种潜伏期是特征性的。如果没有潜伏期，那就是一般的应激反应，而非创伤后应激障碍。创伤后应激障碍的症状可以分为以下3组。
●反复重新体现精神创伤的经历。控制不住地回想创伤事件(闪回发作)，反复出现有关创伤的噩梦，任何与创伤事件有关的线索都可使患者触景生情，产生强烈的心理、生理反应。
●情感钝化和回避。患者对一切活动失去兴趣，情感淡漠，与人疏远，尽量回避与创伤有关的人、物、话题和环境。
●持续的警觉性过高。易产生惊跳反应，伴有轻度到中度的焦虑情绪和明显的自主神经症状。病程长短不一，少数可迁延多年不愈，甚至出现人格相应的变化。