【摘要】 目的 探讨125I粒子支架治疗中晚期食管癌的疗效。方法 122例患者分为治疗组(A组)62例，对照组(B组)60例，A组将剂量为0．6 mCi的125I粒子(根据病变长度决定粒子数量)捆绑在带膜支架上放置，B组直接放置普通带膜支架， 分别于3、6、12、18个月观察并发症发生情况、肿瘤生长转移情况、总生存率。结果 A组在3、6、12个月肿瘤生长阻塞支架发生率显著低于B组，新增转移癌灶低于B组，平均生存时间明显长于B组(P<0．05)。结论 125I粒子支架治疗食管癌可显著改善吞咽困难，有效阻止肿瘤生长、转移，提高生存质量， 延长生存期。
【关键词】125I粒子；支架；食管癌；内窥镜检查术
Clinical study of innner radiative stent on esophageal carcinoma in middle and advanced stage
LIU Ai-min,WU Tao,PAN Yong-lin，et al.Chongqing City Central Hospital of Fuling,408000,China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of stent with 125I seed in treatment of esophageal carcinoma in middle and advanced stage.Methods 122patients were divided into therapeutic group,A group,62 cases and control group,B group,60 cases.The cases in A group were treated by covered-metallic stent combined with 125I seed,the quantity of seeds decided by the length of lesion,the ones in group B were treated by covered-metallic stent.The complication,metastasis and total survive rate were explored after 3,6,12， 18 months.Results The incidences of stent obstruction by carcinoma and new metastatic lesions were significantly lower than that of group B while the mean survival duration was significantly longer than that of group B after 3,6，12 months individually.Conclusion Covered-metallic stent combined with 125I seed can improve the symptomof dysplasia and survival quality of patient,prevent the growth and metastasis of carcinoma,prolong the survival duration.
应用记忆合金支架治疗中晚期食管癌已成为临床姑息治疗食管癌的重要手段，可有效改善晚期食管癌患者的生存质量。但这仅是一种姑息治疗，不能阻止肿瘤继续生长和转移。2003年5月至2007年6月将125I粒子捆绑在带膜记忆合金支架上治疗食管癌，并与放置普通带膜支架患者进行比较，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本研究共纳入安放食管支架患者122例，其中62例是征得患者和家属同意安放125I粒子支架者，定为治疗组(A组)，另60 例系从本院1999年8月至2007年6月期间所置放的普通带膜支架137例中随机抽出，其中60例(77例由于随访资料不全被剔除)定为对照组(B组)， 纳入标准:①中晚期食管癌肿块型或肿块浸润型不能或不愿手术切除者； ② 食管癌术后复发；③能耐受胃镜检查者。排除标准:①严重心、肝、肾功能不全；②严重感染或有出血及出血倾向。两组患者均以吞咽困难为主要临床表现，吞咽困难记分按Stooler[1]进行:0级能正常进食(0分)，1级能进软食(1分)，2级能进半流饮食(2分)，3级仅能进流质(3分)，4级进水困难(4分)。A组吞咽困难记分为3．11±0．88，B组吞咽困难记分为3．06±0．68。A组中男51例，女11例，年龄46~80岁，平均(60．3±8．5)岁，病变部位:上段6例，中段36例，下段及贲门20例，病变长度2~12 cm，平均(6．28±2．32)cm，置入支架长度6~16 cm，平均(9．15±1．65)cm；发生其他部位转移5例，2例为肝转移，1例为腹腔淋巴转移，2例为肺转移。B组中男43例，女17例，年龄45~82岁，平均(61．1±8．2)岁；病变部位:上段3例，中段45例，下段及贲门12例；病变长度2~9 cm，平均(6．12±2．43)cm，支架长度6~14 cm，平均(7．3±1．52)cm，发生其他部位转移3例。A、B两组患者在病变部位、长短、食管癌分期、放置支架长度等方面比较，均无统计学差异。
1．2 材料 带膜支架和机织捆绑式食管内放疗支架在南京微创公司定制，125I粒子购于北京原子能研究所，粒子长4．5 Clla，直径0．8 mm，放射活度0．6 mCi，粒子外壳为钛合金。
1．3 粒子分布 根据术前胃镜检查结果确定病变大小、形状及公式[2](肿瘤长度×支架直径×3．14)/1．4 cm2(每个粒子作用范围)，计算所需粒子数。粒子分布选择平行分层，距2 cm为1层，每层分布粒子4~5粒。A组中共布粒子1 070粒，其中15粒8例，20粒40例，25粒12例，30粒2例。
1．4 粒子安装 术前用镊子将其放置在支架上的粒子舱内，要使用镊子拾取籽源以保证与操作人员保持一定距离，操作镊子时，不能用力过大，以免125I源破坏引起泄漏，不得用手指直接拾取籽源，在操作125I籽源时穿上防护铅衣，粒子舱长6 mm，直径l mm，下端封闭，上端开放。
1．5 支架置入 A、B两组患者均在无痛内镜直视联合DSA 透视下置入支架，A组操作人员须穿铅衣。安放支架前应再作一次胃镜常规检查，再次确定病变部位、性状、长短、粒子分布位置；对管腔严重狭窄者可以先作气囊扩张或内镜下氩气刀部分切除，保证支架置入器能顺利通过。麻醉显效后，在内镜直视和X线透视下将125I粒子支架推送至病变处，DSA下精确定位缓慢释放支架，因支架释放前后位置有所变化，所以应根据情况随时调整支架位置，确保支架完全覆盖病变和125I粒子按计划分布到相应位置。
1．6 术后随访 术后3、6、12、18个月分别对A、B两组并发症发生、总生存率进行随访。
1．7 所有患者术后均未行放疗。
1．8 统计学方法 计数资料采用秩和检验，以P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1 一般结果 两组病例均一次成功置入，成功率达100%，其中A组置入抗反流、可回收(带回收线)支架22例。吞咽困难即刻改善评分，A、B两组分别由3．11、3．06均变为1（2，3 d后），1周后均为0。
2．2 并发症发生情况
2．2．1 A、B两组总并发症发生情况 术中术后无1例大出血、穿孔发生，A、B两组术后均有不同程度胸骨后疼痛和不适，大多数均不需特殊处理，疼痛剧烈者给予布桂嗉肌内注射或贝诺酯口服止痛。A组同时均伴有低热、白细胞下降，一般不超过38．0℃，无需特殊处理，多数在1周内能自行缓解。其他时段并发症见表1。
从上表中可见A、B两组在3、6、12个月内肿瘤生长阻塞支架需内镜处理所占比例均差异有统计学意义(P<0．005，P<0．01)，12个月中两组比较差异有统计学意义(P<0．05)；新增癌灶转移人数，A、B两组在12个月内均有显著差异，而18个月时则无显著差异；发生气管食管瘘两组无差异，发生气管食管瘘部位多在支架上缘；A组发生白细胞减少人数明显多于B组。
2．2．2 并发症的处理 阻塞:发生阻塞情况:A组多见于支架两端瘢痕生长阻塞，未发现肿瘤复发阻塞支架，2例采取二次置入普通支架解决阻塞问题，其余阻塞患者均采取内镜下氩气刀瘢痕切除术解决阻塞；B组阻塞均为肿瘤复发所致，3例采取二次置入普通支架解决，其余为内镜下氩气刀切除。
移位:A组无移位，B组有3例移位，经内镜下修正。
脱落:B组无脱落，A组有2例脱落，1例为2周后复查胃镜时上消化道未见支架，也未见肿瘤瘤体，腹部平片未见支架，初步判断可能是因125I杀灭肿瘤细胞后导致瘤体缩小、消失后因支架直径小于食管腔直径，从而不能固定支架导致支架顺自然通道排出体外；1例是术后1个月因上腹痛行胃镜检查时见支架脱落于于胃内导致胃黏膜充血、肿胀，于内镜、X线下复位。
2．3 生存率比较
2．3．1 A、B两组总生存率；A组术后生存时间为5．5~18个月，平均(8．4±3．5)个月，B组术后生存时间为2．3~16．5个月，平均(4．4±2．6)个月，平均生存率比较两组差异有统计学意义(P<0．05)，随访资料见表2。
3 讨论
临床上60%以上食管癌发现时已属晚期[3]，无法进行手术根治，而这类患者几乎都面临吞咽困难问题，使患者无法经口进食，失去进一步治疗机会，是临床较为棘手的问题，常用的反复扩张术、氩气刀治疗、射频治疗术等近期效果尚可，但中远期效果均不理想，且患者痛苦大，反复操作患者经济负担重。置入食管支架可以改善患者身体状况，增强身体素质和免疫力，给进一步治疗创造条件，因此，近年食管支架在临床得到了广泛应用，其中自膨式带膜支架因操作方便，并发症少等优点更受临床医生欢迎[4-5]。但单纯放置食管支架对肿瘤细胞没有杀灭作用不能阻止肿瘤继续生长和转移。125I粒子是疗效肯定的低能放射性粒子，用于手术中种植治疗恶性肿瘤已取得了满意疗效[6-7]，其治疗原理是125I粒子释放低能Y射线，平均能量27~35 keV，半衰期59．6 d，可持续照射3个半衰期，穿透力1．7 cm，作用范围1．4 cm2，半价层0．025 mm铅，易防护。y射线破坏肿瘤细胞DNA双链，使肿瘤细胞失去增殖能力，粒子释放的射线累积量远远超出外照射处方剂量。有人报道粒子置入后开始剂量率仅为直线加速器的1%，加速器为2 Gy/min、10 Gy/周，而125I粒子为0．001 3 Gy/min，1周后为13 Gy/周，1周后125I粒子剂量率高于外照射[8]，对肿瘤细胞具有强大杀灭作用。笔者将125I粒子与机织捆绑式食管带膜支架结合用于62例晚期食管癌的治疗证实了125I粒子的疗效，62例患者平均生存时间由对照组的(4．4±2．6)个月延长至(8．4±3．5)个月，12个月随访存活率达45．16%，较对照组的22．08%明显提高，P<0．01。125I支架放置后遇到的最大问题是肿瘤向支架两端生长阻塞支架，A组患者放置125I粒子支架后3、6、12个月内肿瘤生长引起支架阻塞发生率明显低于对照组（P<0．05和0．01），说明125I粒子内放疗有效；同时笔者也观察到12个月时治疗组新增肿瘤转移率为17．74%，显著低于对照组的31．67%（P<0．05），但3、6个月时段无显著差异，原因可能是3、6个月均在支架有效作用期内，而18个月由于125I粒子放射性已耗竭，失去了对肿瘤的杀灭作用。
并发症方面，本研究治疗组以发生阻塞、脱落为主，B组以阻塞、移位为主，均能经内镜处理得到改善，处理办法以再次置入食道普通支架和氩气刀切除为主。通过本研究，笔者认为:①125I粒子捆绑支架治疗食管癌与传统支架相比能有效延长患者生存期，减少肿瘤生长和转移；②125I粒子支架治疗食管癌安全，对食管及其周围大动脉损伤小，安全可靠；不会造成放射泄漏，对操作人员、环境无影响[9]； ③125I粒子支架再次发生阻塞时推荐二次普通支架置入。
总之，应用125I粒子支架治疗不能或不愿手术切除道德中晚期食管癌是一种比较安全、有效的治疗手段，值得临床推广应用。
参考文献
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