术中内镜检查诊治Dieulafoy7例

【摘要】 目的 探讨急诊剖腹探查术中胃镜检查对诊治黏膜下胃恒径动脉畸形(胃Dieulafoy)的价值。方法 回顾对7例胃Dieulafoy患者急诊剖腹探查、术中胃镜检查，评价其价值。结果 7例胃Dieulafoy均能一次性检出病灶，术中内镜平均15 min，无一例出现术中胃肠镜检查相关并发症，所有患者手术顺利。结论 术中结合胃镜检查，能提高对Dieulafoy病的检出率，且能对病灶准确定位，可提高手术的安全性和成功率。

【关键词】 Dieulafoy；内镜；剖腹探查术

Lntraoperative Endoscopy Examination for Diagnosis and Therapy of7 Cases With Dieulafoys Sisease

YANG Chang-qing，LIN Hai-feng，ZHENG Wen-qi，GONG Jin-rong.

Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Putian College,351100,China

【Abstract】 Objective This study was to evaluate the application of intraoperative endoscopy during the emergency exploratory laparotomy in thepatients with Dieulafoys disease. Methods Seven patients with Dieulafoys disease were examined retrospectively by intraoperative endoscopy during the emergency exploratory laparotomy and the value was assessed. Results All seven cases of a gastric Dieulafoy lesion were detected once. It took an average of 15 minutes for intraoperative endoscopy,there were no case of surgery arised inspection-related complications during gastroscopy and colonoscopy in all patients.All patients had successful surgery.Conclusion The combination of intraoperative endoscopy can improve the detection rate of Dieulafoys disease and the exact location of lesions.It also can improve the safety and success rate of surgery.

【Key words】 Dieulafoy;Endoscopy exploratory;Laparotomy

胃Dieulafoy病又称黏膜下胃恒径动脉畸形、Dieulafoy溃疡，是临床上引起消化道出血的少见病因，发病率为0.3%～6.7%［1］，该病起病急，无明显诱因，出血量大，严重威胁患者生命。本院2005年1月至2010年5月期间，反复上消化道出血原因不明且内科保守治疗无效行急诊手术治疗，术中配合胃镜检查，发现胃Dieulafoy病7例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男5例，女2例，年龄22～65岁，平均年龄50.3岁，7例临床均表现为突发性和间歇性大量呕血和黑便，出血量在1000 ml～3000 ml,平均2000 ml，入院前或入院后均出现失血性休克。其中2例发病前有反复腹痛史，1例入院前半月曾行胃镜检查示浅表性胃炎并糜烂，全组患者均能排除肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血可能。入院后均积极予抑酸、止血、补液、补血及抗休克治疗，患者仍反复大量呕血，生命征不稳定，无法行急诊胃镜检查，故行急诊手术治疗，术中辅予胃镜检查。

1.2 方法 根据病史体征及辅助检查，确诊为上消化道出血，并排除肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血可能，剖腹后先用电子胃镜经口腔插入，插入前由手术医师用肠钳夹闭空肠上段，使注入胃内的气体不致进入中下段空肠，以免空回肠过度充气影响关腹及术手后肠功能恢复，充气后胃膨胀，黏膜皱壁消失，可清楚显示胃内情况，如胃内积血过多影响视野，且无法通过胃镜吸引时，可在胃窦前壁切一小口，通过小口用吸引管冲洗，吸引血液及血块，把胃内积血冲洗干净后更易发现出病灶，并用缝线作标记，行胃楔形切除术，术后标本送检病理。

1.3 结果 7例患者均一次性检出病灶，病灶均位于贲门下6 cm胃体部，其中3例仍在活动性喷血，2例见新鲜血凝块附着于糜烂面上，反复冲洗后血凝块脱落后可见渗血，1例可见糜烂面正中血管突起，1例患者未见明显病灶，经快速输液输血后可见搏动性出血，所有病例均采用胃楔形切除术，术后病理均附合Dieulafoy病。术中内镜检查用时最长30 min，最短3 min，平均15 min，7例受检者无一例发生术中内镜相关性并发症。

2 讨论

2.1 发病机制和临床特点 随着对上消化道出血急诊胃镜检查的重视，胃Dieulafoy病是继消化性溃疡，食道胃底静脉曲张，消化道肿瘤，急性胃黏膜损害之后的上消化道出血又一重要病因，Dieulafoy病的病因和发病机制目前尚未完全明了，可能与先天血管发育异常或后天获得性血管退行性变及慢性的黏膜缺血有关。其基础病变是黏膜下动脉先天或后天畸形、迂曲、扩张或走行异常，这些动脉黏膜下呈瘤样扩张及搏动，其上黏膜受压萎缩、脆弱、形成压迫性溃疡或扩张的小动脉瘤样结构使其上黏膜隆起、形成特定黏膜易损区，而易致机械性损伤，引起动脉破裂出血。因此，Dieulafoy病为恒经动脉和浅表性黏膜糜烂构成。其主要临床症状为不同程度消化道出血，继发性贫血、休克：(1)反复大量出血，本组7例均有休克表现，(2)年龄差别大，发病年龄25~90岁，中位年龄62岁，中老年略多，男性居多，Bacttig等［2］报道男女比例约3.7∶1。

2.2 诊断和治疗 Dieulafoy病的诊断主要依靠内镜检查和血管造影，确诊需靠手术和病理诊断，内镜诊断已成为血管畸形的主要诊断方法，可鉴别有无其他疾患。血管畸形内镜下主要表现为：(1)活动性动脉喷血或搏动性出血，周围可见有效范围黏膜水肿或缺损；(2)小而浅的缺损黏膜或正常黏膜中有血管突起，伴或不伴活动性出血；(3)新鲜血凝块附着于浅表缺损或正常黏膜处。Dieulafoy病的最后确诊为病理组织活检，但内镜下取黏膜活组织有可能引起畸形血管更大量出血，因此要慎用。

文献报道［3，4］，胃Dieulafoy病急诊胃镜检查确诊率仅74%-86%，可能原因有：(1)Dieulafoy病为微小的黏膜糜烂或溃疡，病变多位于贲门下方6 cm内，或位于消化道转折处，同时由于患者的呕吐反射使胃腔内气体排出，胃黏膜皱壁不能充分展开以致胃镜检查中不易暴露；(2)该病为动脉破裂出血，出血后血压下降，出血可暂时停止，原来裸露血管可潜入黏膜内，导致胃镜检查不能发现病灶；(3)普通急诊胃镜检查随着内镜治疗技术的发展，内镜治疗已成为Dieulafoy病的首选方法，方法包括：局部注射肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、组织胶，电凝，激光，微波固化，套扎使用血管夹，其中套扎，使用血管夹较为理想，手术治疗主要适应证是多次内镜治疗无效，危及患者生命的大出血，以及诊断未明反复的大量出血。(4)该病常伴有大出血,胃腔内大量血液及血凝块很难通过内镜吸引，影响视野。本组病例均一次性检出病灶，其优点在于：①在剖腹检查术中，术中通过腔外观察或触诊很难发现出血灶，特别像Dieulafoy病，术中胃镜检查起定位定性作用，避免了手术盲目性，缩短了手术时间，提高手术的安全性；②术中胃镜检查，麻醉后减轻了患者呕吐反射，胃腔充分充盈，甚至可切开胃腔手术吸引血液及血凝块，使视野充分暴露，减少了漏诊率;③急诊胃镜检查对出血凶猛、反复呕血或胃内大量血液血凝块聚集的患者，检查的危险性和难度增加，而术中胃镜检查，在手术室良好的监护条件下，加之外科医生及时手术止血，大大提高了胃镜检查的安全性。

综上所述：虽然胃镜治疗是Dieulafoy病的首选治疗手段，具有诊断和治疗的双重作用，但是当反复上消化道大量出血危及患者生命安全，不宜行急诊胃镜检查和治疗而需急诊手术治疗时，术中可结合内镜检查，不仅提高对本病诊断的准确率，同时也减少手术的盲目性，缩短了手术时间，提高手术的安全性。

参 考 文 献

［1］ 何利平,伍璇华,李建党,等.内镜诊治Dieulafoy病7例分析.中华消化内镜杂志，1997，14：50-51.

［2］ Bacttig B, Haecki W, Lammer F. Dieulafoys disease endoscopic treatment and follow up. Gut,1993，34：1418-1421.

［3］ 徐萍. Dieulafoy病.国外医学消化系疾病分册，1989，2：125.

［4］ 傅云.胃十二指肠急性穿孔的诊断与治疗进展.实用诊断与治疗杂志,2005，19：887.

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