摘要：美国的医疗保障制度与其他国家不同，实行私人和政府共同承担的医疗保障模式，具有特殊的特点和问题。对美国医保制度的研究有助于我国的医疗改革。
关键词：美国 医疗保障制度；构成；特点； 问题
美国的医疗保障制度全称为医疗保险以及补充性的医疗保险。我国学术界对美国医疗保障制度及其改革的研究成果多数出现于二十世纪80年代以后。中国的美国史研究中，有关美国医疗保障的专著很少，只有武汉大学张奇林教授的《美国医疗保障制度研究》，其它的多为散落在各类历史刊物及通史教材中的学术论文和专章论述。
一、关于美国的医疗保障制度确立的时间
这一问题，学术界存在一定的争议。高连克认为1935年8月14日，罗斯福总统签署了《社会保障法》，第6章主要内容就是公共卫生工作，可以认为1935年是美国医疗保障制度确立的时间。张奇林却认为《1935年社会保障法》（Social Security Act，1935）并没能将医疗保障的内容纳入进来，所以不能作为确立的时间。大多数学者则认为1965年，美国国会通过了医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两大公共医疗保障计划，标志着美国政府全面干预医疗保障事务的开始。
二、关于美国医疗保障制度的构成
1965年之前，美国主要实行私人医疗保险制度，在美国的国家医疗保障制度确立以后，私人医疗保险仍然起着很大的作用。国家医疗保障制度以医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）为主，这类医疗保障主要向老人、儿童、残疾人、低收入群体等提供。
私人医疗保险是美国主要的医疗保障方式，是由私人或社会组织举办的商业医疗保险，可以分为盈利和非盈利两种，主要由商业保险公司向公司、在职人员、家庭等提供。另外还有补充性的医疗保险，可以随意加入，加入者无论就诊与否，每年都要交纳60美元。
三、美国医疗保障制度的特点
美国是世界上实行市场主导型医疗保障体制国家的典型代表，具有混合性、市场化、覆盖面低、高投入低产出等特点。
（1）混合性。非营利机构、营利机构和政府机构都发挥着重要的作用，密切合作；公共和私人健康保险计划交织着一起。
（2）市场化。美国是市场主导型医疗保障模式的典型代表。
（3）覆盖面低。首先，美国现行的医疗保障制度主要覆盖65岁以上的老人，这仅仅占美国总人口的40%。其次，强调个人自由与个人选择，主要依靠市场机制调节。
（4）高投入低产出。即费用高昂但效率却不高，而这也是历届政府不断进行改革的重要原因之一。
另外，丁纯认为美国的医疗保障制度还具有私人保险为主和由雇主提供的医疗保险，与就业岗位密切联系的特点。
四、美国医疗保障制度存在的问题
美国医疗保障制度存在的问题主要是费用增长、效率不高、覆盖面低等。
（1）费用增长、效率低问题
张桂林、李长明认为医疗费用特别是医院服务费的增加成为主要问题。马玉杰、李家兴认为由于老年人口逐渐增多以及生物药品及大型诊疗设备的研发增加了医疗费用。薛新东认为美国医疗费用开支的上涨是由于医疗技术进步、管理复杂及防御性医疗等原因造成的。
（2）覆盖面不高问题
丁纯认为美国保障制度低医疗覆盖和不足保险是由于一部分美国人不愿意引进全民医疗保险制度，认为医保是个人的事。美国民众的收入和贫富差距悬殊，导致了在医疗保险方面的可及性差异。中产阶级所享有的医疗保险，大多与就业岗位密切相连，变动或失去工作，就失去医保。
高连克认为，由于美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。
五、解决措施
针对以上问题，美国历届政府都进行了有效的尝试。
（1）针对医疗费用高、效率低
1993年9月，克林顿向国会提出医疗保障制改革方案：①实行在政府管理下的人人享有医疗保障的计划，保险费由政府、企业和个人共同负担。②对医疗保险领域实行政府干预。③政府增收少量的烟酒税，以弥补政府在医疗保健方面的开支。这一方案最终以失败告终。
奥巴马上台后也针对这两方面的问题进行了改革，包括：①加强商业保险市场监管。②建立相关风险分担机制。③建立保险交换机制。
（2）针对医疗覆盖面低
杜鲁门认可了全民健康保险议案，但结果却失败了，同时1949-1950年，杜鲁门提议将联邦保障机构提升为内阁的一个部，也遭到了国会拒绝。
九十年代以后，克林顿政府进行了旨在建立全民医疗保障的改革尝试，制订了扩大医疗保险覆盖面《医疗保障法案》，该法案于1993年9月22日正式递交国会，但未获成功。
小布什上台后，美国的医疗保障制度到了非改不可的地步。2003年11月，美国国会参议院通过《医疗照顾计划处方药改革法案》。但这一改革在推进全民医保方面比克林顿时期后退了。
奥巴马政府推行了一下措施：①确定新的保险给付标准。 ②实施个人强制投保和政府补贴保费机制。③强化雇主投保要求。
六、启示
大部分学者认为进行医改应该从以下三个方面着手即（1）明确政府责任，实现政府与市场机制有效结合；（2）坚持效率的同时要兼顾公平；（3）医疗改革必须以健全的法律做后盾。
综上所述，我们可以看出，美国的医疗保障制度经过历届政府的改革，已经取得了很大的成就，但很多问题仍未得到根本解决。我们还应该看到，学术界对于美国与其他国家在医疗保障制度及其改革之间的异同方面的研究还比较少，所以美国的医疗保障制度改革这一课题仍有极高的研究价值。
（作者简介：崔志敏（1986-），山东平原人，山东师范大学历史与社会发展学院硕士研究生。）