摘要：对比宫颈癌调强适形放射治疗和常规放射治疗的急性放射反应情况，寻找前者优势所在。急性放射反应是指从第一天治疗开始到第九十天出现的放射治疗反应[1]。方法：选取2016年3月-2016年9月本人在郑州医科大学第一附属医院放疗科进修学习期间参与治疗的48例接受根治性放射治疗的宫颈癌患者实例，观察组进行调强适形放射治疗，对照组进行常规放射治疗。按照RTOG急性放射损伤分级标准[2]，对患者早期放射反应进行临床观察、判定、分级。结果：患者上消化道、直肠、膀胱泌尿系统，及皮肤黏膜损伤发生率，观察组均明显低于对照组（p<0.05），骨骨髓抑制发生率观察组与对照组无明显差异（p>0.05）。结论：调强适形放射治疗较常规放射治疗明显降低、减轻了患者上消化道、直肠、膀胱泌尿系统，及皮肤黏膜损伤发生率，骨骨髓抑制发生率二组无明显差异。
关键词：宫颈癌；调强适形放射治疗；常规放射治疗；急性放射反应
一、资料和方法
1.基本资料
选取2016年3月-2016年9月本人在郑州医科大学第一附属医院放疗科进修学习期间参与治疗的48例接受根治性放射治疗的宫颈癌患者实例，患者年龄29岁—73岁（平均年龄54岁）。所有患者均经包括妇科检查在内的临床检查与宫颈病理检查确诊，并经过B超、CT、MRI等检查，按照国际妇产联盟（FIGO）对宫颈癌的分期标准进行分期[3]。Ⅱa期患者4例（因有手术禁忌证或拒绝手术选择放疗），Ⅱb期26例，Ⅲa期8例，Ⅲb期10例。48例患者中44例宫颈鳞癌，4例宫颈腺癌。将所有患者随机分为观察和对照2组，每组24例，两组患者年龄、分期类型、病理类型等基本资料比较无明显差异（p>0.05）。所有患者均采取根治性放疗，放疗同时给于紫杉醇150mg/㎡，d1；顺铂20mg/㎡，d1—5化疗，化疗方案一致无统计学意义。化疗21天为一周期，放疗开始时、放疗中、放疗后共三周期。
2.方法
（1）两组均采用盆腔体外照射加腔内后装放射治疗。体外放射均采用Triology 直线加速器，以6MV—X进行照射，每日一次肿瘤量200cGy，每周5次；腔内后装放射治疗均于外照射2周后同步进行，采用192I（3）一机型，每次A点剂量600cGy，共5～6次，腔内后装放射治疗当日不做体外照射，放疗的总疗程为6～8周，所有患者在放疗期间及放疗后1个月内均进行阴道冲洗以预防阴道粘连及闭锁[4]。腔内照射剂量分布可以根据肿瘤消退情况做适当调整[5]。
（2）观察组进行调强适形放射治疗
使用德国Siemens公司的Definition As 大孔径CT模拟定位机扫描定位，定位前1小时嘱咐患者自行排空膀胱后于10分钟内饮水500ml再度充盈膀胱。患者取仰卧位并用定位架与体模固定体位，对膈顶到坐骨结节下缘下5～6cm进行层5mm的无间隔增强扫描，造影剂选用非离子造影剂碘海醇。扫描后得到的图像输入上传到三维治疗计划系统，医生根据患者情况按靶区勾画原则[6]，对靶区进行勾画，临床靶区（CTV）包括宫颈、子宫、部分阴道等原发肿瘤和宫旁，阴道旁组织及周围5～10mm区域以及髂总、髂内、髂外、骶前、闭孔的淋巴引流区，甚至有的包括腹主动脉及腹股沟淋巴引流区，包括盆腔血管及周围7mm区域以及所有可疑淋巴结，以临床靶区（CTV）为中心，均匀外放7mm形成计划靶区（PTV），使用Triology直线加速器采用中心固定技术，以6MV—X线进行方向均分5～7野照射，处方剂量95%PTV达到4800～5000cGy。
（3）对照组进行常规放射治疗
使用X线模拟定位机确定体外照射野，据患者病情设全盆照射野[7]，野上界多为腰4或腰5椎体上缘正中旁开4cm（据淋巴结转移情况可向上延伸），野下界为闭孔下緣连线（Ⅲa期平坐骨结节连线），两边以真骨盆最宽处为界向外水平旁开1.5～2cm，连成六边形不规则野，前后野等中心对穿照射，体外照射总量为4800～5000cGy。
3.观察指标
治疗期间每日观察2组患者照射区域皮肤、阴道粘膜情况，观察患者上消化道反应、精神、大小便等情况，每周检查血常规、体重一次，每两周化验肝、肾功能、电解质一次，观察两组患者治疗过程中不良反应发生情况，按RTOG放疗急性反应分级标准进行分级、统计，并对症给予治疗观察。在治疗结束后3个月内每月对两组患者进行随访复查一次，记录患者的恢复情况。
4.急性反应判定标准
医生根据患者治疗期间、治疗后的反应和表现，严格按照美国治疗协作组（RTOG）急性放射损伤分级标准进行判定、分级、记录。
5.统计学方法
所有数据均采用SPSS12.0软件进行处理，计量资料使用x±s表示，实施t检验；技术资料使用x2检验，其中以 p<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果分析
1.结果
结果显示，采用调强适形放射治疗与常规放射治疗宫颈癌相比较，调强适形放射治疗比常规放射治疗明显降低、减轻了患者上消化道、直肠、膀胱泌尿系及皮肤粘膜损伤的发生率（p<0.05），骨髓抑制的发生率两组并无明显差异（p>0.05）。
2.急性反应处理情况
患者上消化道反应及骨髓抑制考虑多于同时化疗也有关，观察组有一例恶心、呕吐，消瘦明显，体重下降=5%，同时对症、止吐、静脉营养支持治疗后无中断完成放疗。对照组有四例恶心、呕吐，消瘦明显体重下降=5%，对症营养支持治疗后，仍有2例中断放疗，休息一周后继续完成放疗。骨髓抑制主要是白细胞或血小板减少，加强营养，预防感染，积极升血支持治疗，一般均可自行缓解；直肠反应、膀胱泌尿系反应，主要给予对症治疗，大量饮水、坐浴，给止血、止泻药和抗生素治疗，一般都可好转治愈；放疗中接受放射治疗的照射区皮肤（尤其是常规照射）出现干燥、刺痒、脱屑及色素沉着，甚至破溃、流水渗出等，此时注意，要充分暴露破溃区，减少局部的摩擦，切记搔抓，内衣要柔软干净，尽量穿棉质衣物，避免穿着化纤内衣，不使用刺激性强的肥皂和其他类似洗涤用品，局部可用减少炎症反应和促进皮肤愈合的药物（如京万红烫伤膏），外涂患处，每日4～6次，有感染者亦可选择抗生素湿敷。
三、讨论与结论
全球范围内每年有20多万女性死于宫颈癌，宫颈癌亦是长治地区妇女的常见恶性肿瘤之一，但八成宫颈癌患者通过进行放化疗治疗是可以被治愈的[8]。怎样选择最好的治疗方案，进而使得患者受到最小的痛苦，是作为医务工作者的我们所不懈追求的目标。随着我国医疗水平的不断进步，放射治疗的方法也在突飞猛进，作为宫颈癌的主要治疗手段之一，常规放射治疗是国内宫颈癌临床放疗最早的治疗方式。而现在，调强适形放射治疗已经成为精准放疗的重要技术之一，在临床治疗上运用的次数也越来越多。对两组患者上消化道反应、直肠反应、泌尿系膀胱反应、皮肤黏膜反应发生率，观察组均明显低于对照组（p<0.05），骨髓抑制的发生率两组并无明显差异（p>0.05）。综上所述，可以得出以下结论：对宫颈癌患者采用调强适形放射治疗能够最大限度的降剂量均匀的传递到病灶区域，进而使周围的正常组织接受最小的剂量。在保证靶区受到高剂量照射的同时，最大限度的保护正常组织接受最小的剂量，提高患者生活质量，保证治疗的顺利完成，值得在临床上推广应用。但其远期疗效及毒副反应有待进一步观察研究。
参考文献：
[1] 李果 广州大学附属肿瘤医院放疗中心 2013年1月29日在百度文献上发布的《RTOG急性放射损伤的分级标准》中有急性放射反应的定义概念。
[2] 美国肿瘤治疗协作组（Radiation Therapy Oncology Group 简称RTOG）。《RTOG急性放射损伤分级标准》亦可见于《肿瘤放射治疗学》第四版附录ⅢP1350～P1351。
[3] 参考2016宫颈癌临床实践指南，仍采用国际妇产联盟FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）2009臨床分期，淋巴脉管间隙浸润并不改变FIGO分期，MRI、CT或联合PET—CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。
[4] 任道琼 罗红等湖北省荆州市肿瘤医院肿瘤科发表于《国际护理杂志2014（7）》，“中晚期宫颈癌放疗患者阴道冲洗的护理观察”。
[5] 晏俊芳 于浪 孙玉亮 李文博 张福泉 北京协和医院 《中华放射肿瘤学》杂志2014年 23卷05期P377～P381，以CT图像为基础的宫颈癌三维腔内放疗
[6] 由天津科技翻译出版有限公司2014年出版的《肿瘤放射治疗靶区勾画与射 野设置：适形及调强放射治疗使用指南》，该书由美国南希·李，陆嘉德主编，章真等译。宫颈癌靶区勾画详见P165～P172
[7] 殷蔚伯 余子豪 徐国镇 胡逸民主编，由中国协和医科大学出版的《肿瘤放射治疗学》 第四版 P1028～P1031。
[8] 张福泉 北京协和医院放疗科主任医师 发表于2015年07期《现代养生》P15～P16 的《八成宫颈癌放化疗可治愈》一文。