【摘要】 目的 探讨食管贲门癌术后单纯性脓胸的诊断和治疗。 方法 对2000年6月～2010年6月间手术切除的562例食管贲门癌中发生单纯性脓胸的8例临床资料进行回顾性分析。 结果 3例患者给予行切口扩创引流，5例给予胸腔置管冲洗引流，全部治愈。 结论 术中严格无菌操作，术后确保胸腔引流通畅是预防脓胸的关键；术后一旦发生脓胸，应尽早采取有效治疗措施，早期有效抗生素和充分引流是治疗的关键。
【关键词】 食管贲门癌；脓胸；诊断；治疗
【中途分类号】 R735 【文献标识码】A
食管贲门癌术后单纯性脓胸是指术后非吻合口瘘或胸内消化道穿孔所致的脓胸[1]，系食管贲门癌术后较严重的并发症之一。术后单纯性脓胸和术后吻合口瘘性脓胸在治疗上存在着显著的差别，故对术后单纯性脓胸的早期诊断尤其重要。我院2000年6月～2010年6月共行食管贲门562例，其中发生术后单纯脓胸8例，现就其临床资料进行回顾性分析，探讨单纯性脓胸的发生原因、诊断和治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我科自2002年6月～2012年6月共行食管癌根治术562例，其中男388例，女174例，年龄42～83岁，平均年龄61.5±4.8岁。肿瘤位于食管胸上段和颈段19例，胸中段283例，胸下段176例，贲门84例。术前均经胃镜和上消化道X线钡餐造影明确诊断。手术方式均采用经左侧进胸，采用一次性吻合口吻合。食管上段癌和颈段癌行根治术食管胃左颈部吻合，食管中段癌行根治术食管胃主动脉弓上吻合，食管下段癌和贲门癌行根治术食管胃主动脉弓下吻合。
术后共发生单纯性脓胸8例，左侧7例，右侧1例。其中男性6例，女性2例，年龄58～72岁；合并糖尿病1例，高血压病2例，慢性阻塞性肺疾病1例。术后TNM分期（2009年UICC）：T3N0M0（Ⅱa期）5例；T2N0M0（Ⅲ期）3例。全组患者均以发热为首发症状，体温最高达39.2℃，发热时间大约在手术后第4～9d；3例患者同时发现切口局部红肿流脓，部分患者伴有胸痛、胸闷、气促等症状。查体可见患侧呼吸音减低，血常规提示白细胞和中性粒细胞明显升高。为排除食管胃吻合口瘘，术后行食管X线碘油造影，均未见食管胃吻合口瘘和胸胃瘘。具体8例单纯性脓胸患者资料见表1。
1.2 治疗方法 本组患者单纯性脓胸发生后，均给予保守治疗。根据脓胸的治疗原则，在采取营养支持和选用有效抗菌药物治疗的同时，左侧单纯性脓胸患者均予以置上胸管给予冲洗。上胸管选用中心静脉导管，置于脓腔最高位，每日给予0.3%左氧氟沙星100ml+0.9%生理鹽水250ml进行胸腔冲洗两次。根据病情再给予切口开窗引流和胸腔闭式引流，并加强各环节的护理措施。左侧脓胸中，3例并发切口红肿流脓者，给予切口开窗，冲洗后引流，并不定期换药，4例采取胸腔重新置管闭式引流；右侧1例仅仅采取闭式引流。7例患者开窗以及置管在B超定位下进行，1例在CT定位引导下置管，置管后脓液给予行细菌培养+药敏，再根据药敏结果随时调整抗生素。
2 结果
本组8例单纯性脓胸患者均痊愈出院，无一例死亡。脓胸与肿瘤部位、食管胃吻合口部位的关系情况见表2。脓胸发生在术后4～12天，平均6天。发现脓胸后住院时间18～32天，平均住院时间36.5天。所有患者一周左右发热症状得以控制，三天后白细胞开始下降，出院前均恢复至正常。3例患者切口开窗引流后，定期换药，后予以清创缝合，愈合良好。脓液送药敏培养结果提示4例未检测到细菌生长，有菌生长4例：大肠埃希菌1例、嗜麦芽单胞菌1例、阴沟肠杆菌1例，铜绿假单胞菌1例。
3 讨论
食管贲门癌术后脓胸主要有两种情况[2]：一是吻合口瘘或术后胸内消化道穿孔等引起，即吻合口性脓胸；另一种是非消化道瘘或穿孔引起，即单纯性脓胸。单纯性脓胸在食管癌、贲门癌手术后的并发症中不乏少见，其发生率为1-4%，死亡率在15%以上[3]。近年来随着无菌技术发展和抗生素的应用及手术操作上的不断改进，单纯性脓胸发生几率有下降的趋势。
食管癌患者多年龄偏大，术前即存在一定程度上的进食困难，营养状况较差，部分患者还存在轻度的恶液质状态，或合并糖尿病等其他疾病，从而导致机体抵抗力下降，给细菌的侵袭创造了条件。同时，食管癌手术术中需行胃、食管切开及吻合等相关操作，胸腔存在胃肠道内容物污染的机会；有报道称[4]，食管癌切除术中肿瘤破裂、食管腔内容物污染胸腔是导致术后脓胸的主要原因，术中肿瘤破裂者.脓胸发生率高达8.2%。另外，食管贲门癌术后胸腔引流不畅，胸液的积存为细菌的生长繁殖创造了良好条件。以上三者综合在一起时，极易形成脓胸。本组患者年龄均在55岁以上，术前体重指数均小于<19，其中1例合并糖尿病。6例发生在食管中段癌切除和食管胃主动脉弓上吻合术后，手术时间均超过3小时，其中3例术中存在肿瘤破裂。另外，其中右侧发生单纯性脓胸1例，考虑与手术中纵膈胸膜破裂后右侧胸腔积液未及时处理有关。
食管贲门癌切除术后体温一般很少超过38.5℃，主要是手术后吸收热引起低热。大多患者在术后3～4天体温基本恢复正常。对于术后三天后仍有发热症状，或术后体温正常者突然出现发热症状，应充分引起重视，积极寻找发热原因。尤其是在引流管拨除后1～2天体温升高、气短、胸痛加重，应考虑到脓胸可能，这是早期诊断、早期治疗的关键。文献报道，血白细胞计数常达16×109/L，中性粒细胞0.9左右，胸片可见胸腔内积液，B超定位胸穿，积液比重超过1.018.白细胞数超过500/mm3，蛋白定量超过2.5g%，可诊为脓胸。早期测定胸液胆固醇浓度、胸液LDH及胸液/血清LDH，对早期诊断脓胸准确率高达96.55%[5]。临床上，发现脓胸后，对于鉴别单纯性脓胸和吻合口瘘性脓胸具有重要意义。本组资料中，我们借助两种方法予以鉴别。第一，予以常规口服亚甲蓝2ml加温开水50ml，半小时后胸穿，以胸液中未见蓝色液体为据；第二，给予术后行食管X线碘油造影证实无食管胃吻合口瘘和胸胃瘘。
目前，对于脓胸的治疗仍在于治疗原发病、使用有效抗生素控制感染、充分营养支持以及保持通畅引流消灭残腔，促使肺复张，最大限度保护肺功能。单纯性脓胸和吻合口性脓胸在治疗上存在着显著的差别。短期内的吻合口性脓胸多采取二次开胸手术治疗[6]，而单纯性脓胸因无需開胸修补吻合口瘘，故大多采取保守治疗。脓胸最常见致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血链球菌，在抗生素使用前应采集标本明确致病菌，在未明确致病菌前使用足量广谱抗生素控制感染，争取将病程控制在急性期，避免形成慢性脓胸，待药敏培养后根据结果选用敏感抗生素治疗[7]。其次，我们根据病情，对部分患者给予切口切开引流，取得了良好的效果。目前，临床中单纯性脓胸大多能在B超定位下行闭式引流术，其优点在于可行床边检查，对新发包裹性积液随时定位胸穿抽吸。而单纯性脓胸大多为包裹性，胸水浑浊稠厚，透声性差，内有微弱散在而漂浮的点状回声，B超难以定位，对于此类患者在CT定位下行胸腔闭式引流术，能避免了反复多次胸腔穿刺术或胸腔闭式引流，同时能避免血气胸等并发症出现[8]。对于B超和CT仍难以定位者，或者胸腔已经形成多发房型包裹性脓胸者，可给予切口开窗引流[9]。置管成功后，可给予药物定期冲洗。文献报道给予30%酒精、新霉素、1：2000洗必泰、羟甲硫脲等药物灌洗，均有一定疗效[10]，我院经验每日给予0.3%左氧氟沙星100ml+0.9%生理盐水250ml冲洗两次，均取得了良好的疗效。在本组资料中，所有患者经过上述抗感染支持治疗，联合胸腔闭式引流术或切口开窗引流等保守治疗后 ，全部治愈，疗效满意。
目前，单纯性脓胸发生几率越来越低。总结经验，我们认为术中严格无菌操作、减少肿瘤的挤压、预防肿瘤破裂、控制污染、术后确保胸管通畅、加强呼吸道管理是预防术后脓胸的关键。近三年来，我科认识到单纯性脓胸预防的重要性后，暂无一例单纯性脓胸发生。
【参考文献】
[1]张双林，张庄，赵建军.食管贲门癌术后单纯性脓胸的防治探讨[J].中华医院感染学杂志.1999，9
（2）：102-103.
[2]郑仪，张逢兴，胡晓丽. 食管癌和贲门癌术后连续773例无并发单纯性脓胸的经验[J].肿瘤研究与临床，1997，9（4）：271.
[3]张力为，吴明拜，张铸，等.食管癌切除术后脓胸的预防[J].新疆医科大学学报.2004，27（6）：585-
586.
[4]李伟民，程鑫，赵建亭，等.二次开胸治疗食管癌贲门癌术后脓胸治疗体会[J].河南外科学杂志.
2012，18（3）：87.
[5]张灿斌，宋晓伟，许青山，等.术后胸腔早期感染诊断参数的评估[J].中华医院感染学志，1998，8
（2）：83.
[6]张双林，李然，韦海涛，等.食管贲门癌术后吻合口瘘性脓胸的防治探讨[J].中华医院感染学杂志，2005，15（2）：158-160.
[7]刘振波，张文峰，郑志强，等.胸腔内抗生素灌洗治疗急性脓胸39例临床分析[J].中国医师进修杂志， 2012，35（ 5） ：65-67.
[8]储美萍，黄捷辉，张艳.C T引导下胸腔闭式引流术治疗脓胸的价值[J].临床肺科杂志，2012， 1 7（12）：2283.
[9]李铁军，宋言峥，赵爱国，等.小切口清除包裹局限性胸腔积液20例分析[J].中国误诊学杂志， 2008，8（ 21） ：5245-5246.
[10]刘振波，张文峰，郑志强，等.胸腔内抗生素灌洗治疗急性脓胸39例临床分析[J].中国医师进修杂志， 2012，35（ 5） ：65-67.
第一作者：朱青松，男，1975年生，主治医师，供职于马鞍山市人民医院心胸外科，2005年曾进修于江苏省肿瘤医院。主攻普胸外科，尤其擅长食管癌、肺癌的手术治疗。