个人账户上的金额少于实际应有金额;当单位出现重病患者时投机性突击参保,把医疗费用转嫁给医疗保险机构[15]314-317。医疗保险管理机构主要存在以下问题:在统筹基金中多支付医疗费用;违规配置个人账户资金;会计核算不够规范和严谨等[16]。
(二)社会医疗保险欺诈的原因研究
1. 社会医疗保险制度的原因
社会医疗保险欺诈行为作为一个复杂的社会现象,其出现是由多方面因素共同造成的,学者从不同的方面对其进行了解释。
(1)社会医疗保险支付制度存在问题。首先,“第三方付费”使得患者在“交易”过程中的感受都是“免费的”服务,其结果必将是私人成本与社会成本的背离;而且,在“第三方付费”的制度下,由于医、保、患三方权利义务的不对称,医务人员和被保险人为了各自的利益很可能联合起来欺诈保险机构[17]59-61。其次,“后付制”的支付方式使医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向[18]。
(2)社会医疗保险价格补偿机制不合理。不健全的医疗保险价格补偿机制是发生道德风险的内因,使得医疗机构收入与医疗费用的高低成正相关关系,使其有诱导需求的能力[14]68-71。有学者认为,在医保制度的设计上,住院就可以报销,不住院就不能报销,这本身就在鼓励住院,鼓励小病大治[5]40-41。
(3)社会医疗保险缴费比例不协调。我国基本医疗保险基金的筹集是根据职工工资总额的一定比例筹措,其精神实质在于实现国家、集体和个人共同筹集社会医疗保险基金,但是缴费率在不同行业和单位都不同,这势必造成基金筹措上的不公平性,从而引发高缴费者的道德风险[19]24-26。有学者认为参保职工及单位对费用收缴的承受力比较高,而支付中个人账户与社会统筹的费用承受力都比较低,这加剧了道德风险的发生概率[20]24-26。
(4)社会医疗保险统筹协调机制不健全。有学者指出我国社会医疗保险地区之间缺乏衔接制度,参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制,导致异地就医中的欺诈行为严重[21]48。由于医疗信息的共享在极大部分地区尚未建立,给保险公司的调查取证带来一定难度,为医疗保险欺诈埋下了隐患[16]。
2.投保人、医院及社会医疗保险监管机构方面的原因
(1)投保人方面的原因。由于对医疗保险缺乏正确的认识,不少投保人总认为交付保险费后,如果在保险期限内没有发生保险事故而得不到赔款就等于白白送钱给保险人,因此,保险欺诈就成了平衡他们心理的最好手段[22]34-37。也有学者指出,随着现代医学的不断发展及媒体的夸大宣传,某些患者对高新技术存在过高期望,就医时往往会选择昂贵的技术和设备[14]68-71。
(2)医院方面的原因。医疗保险供方道德风险根源在于作为“经济人”的医院或医生追求自身利益最大化。市场经济体制下,医院成为赢利性行业,尽可能增大自身利益是市场经济的竞争法则[23]24。也有学者指出政绩也是医院“诱保”的一个重要原因[5]40-41。有学者提出医疗服务机构较高的专业性使其常常处于垄断地位,这为其欺诈行为的实施提供了有利条件[17]59-61。另外,医生在医疗纠纷诉讼面前没有确切的安全保障,这从一定程度上加强了医生的自我保护意识,为了避免承担责任,一般都鼓励患者去作额外的检查[14]29-32。
(3)社会医疗保险监管机构方面的原因。由于各种利益的存在,医保监管机构的工作人员常常对医院的过度救治行为采取放松态度,并从中获得回扣[24]91-95。另外,现行的医保基金管理方法落后,措施不健全,不能够及时掌握影响基金安全的人为动态,也不能及时与医疗机构进行沟通,这为实施社会医疗保险欺诈提供了便利[25]47-48。有学者指出,医疗资源的分布不均和患者的趋好心理,导致异地就医的人员增加,因而导致统筹地区医疗保险基金负担相对严重,对异地就医的监管形成较大阻碍[21]93-97。
3. 社会医疗保险产品方面的原因
有学者认为医疗保险产品具有极强的异质性和高度专业性,医生具有完全的主动权,患者对产品的价值判断往往不准确,只能被动接受[14]68-71。其次,医疗保险的经营对象十分广泛,涉及社会经济生活的各个领域,保险人不可能对每一个投保人都进行详细的调查[22]34-37。另外,医疗保险产品需求弹性低,由于个体健康需求十分强烈,价格作用在健康需求下变得不明显,在第三方支付的制度下,价格对需求的影响几乎为零[26]60-62。也有学者认为由于产权界定不明晰,医保基金具有非竞争性和非排他性的鲜明公共物品特征,违规个体挤占费用后逃避支付的成本将最终被其他使用医保基金者垫付,这加剧了参保者的道德风险[12]。
此外,有学者指出,由于法律法规的缺位,对医疗保险道德风险的惩戒制度并没有完善,这使医保管理机构工作人员监管的难度增加,影响了监管的积极性[27]123-126。
(三)社会医疗保险欺诈的对策研究
1. 改革现行的社会医疗保险制度
如果没有对道德风险的遏制因素(集中表现为制度因素)的存在,不对个体选择进行必要的约束,个体理性势必导致集体无理性的悲剧,因此,为了防止个体利用信息不对称在内的各种条件威胁社会秩序和集体生存,社会无时不需要用制度来约束个体行为[10]101-105。
(1)改革社会医疗保险经营机制。有学者指出针对目前“医药合一”体制引起的保险欺诈,最好的解决办法就是实施医药经营分离,实行外部化经营管理,使药品和医疗实现分业经营,并切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系[14]68-71。另外,可以扩大拒保范围,将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围之外,同时,对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个年度承保上限,以避免形成医疗费开支上面的“黑洞”[28]54-58。
(2)改革社会医疗保险成本机制和付费机制。完善医疗服务成本分担机制,主要包括设起付线、自负率和封顶线[29]。有学者对设置“自负率”这一建议进行了理论认证,结果显示使患者自负部分医疗费用对控制总的医疗费用的确起到积极作用[30]282-287。有学者提出患者承担的费用应该为:对于人力成本应按照实际使用率下的“平均可变成本”来付费;而对于药物和医护物品方面,则按医院进货成品付费[31]。另有学者指出社会医疗保险费用应该实行多层次制,针对不同的收入群体设定不同的缴费标准,并提供不同的保障水平[32]43-45。有学者提出,社会医疗保险预付制的优越性整体上要大于后付制,因为在预付制下医疗保险机构根据约定或测算已经事先确定了医疗费用的发生范围,所以应该使社会医疗保险的支付方式逐渐由后付制向预付制改变[14]68-71。社会医疗保险中控制道德风险的另外一种有效机制是纵向一体化管理,即将患者和保险人的利益以某种方式结合在一起,共同作为医疗保险服务中的需求者,或者将医疗保险服务提供者和保险人的利益以某种方式结合一起,共同作为医疗保险服务中的供给者[33]102-104。
此外,有学者提出应完善异地就医管理的各项管理制度,把握好异地就医申报、审批和核销的各个环节,形成地区协查机制[21]48。同时,要尽快建立覆盖全民的医疗保险制度,若全社会每个公民都享有公平的社会医疗保险,就能有效避免冒名顶替刷医疗卡的现象[33]102-104。
2. 约束社会医疗保险三方主体
对于社会医疗保险中道德风险的控制,需要从医疗保险的参保人、医疗服务机构和医疗保险机构三个方面着手,使各个主体实施欺诈行为的机会成本大于其期望收益[34]235-236。并遵循监督体系与激励机制相结合的原则[18]。
首先,针对医疗机构,有学者提出应建立医疗服务信息系统,在医疗机构间引入竞争机制[35]60-63。也有学者提出应改进医疗单位的支付制度,加强对医疗器械使用管理[36]100-119。另外,有学者建议对定点医院建立严格的信用等级档案,根据其违规行为的性质和程度,扣掉相应的信用分值,甚至取消其定点医院的资格[37]400-403。
其次,针对投保人,有学者提出了“有限医疗保险体制”这一概念,即参保患者应承担适当比例的医疗费用,并对大部分医疗服务实行自付比例的累进制[37]400-403。还有学者提出建立守门人制度,限制患者向大医院盲目流动,鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医,将患者的过度需求从客观上降低到最低限度[14]68-71。
最后,针对医疗监管机构,应制定具体的病种目录及参考系数以供监督[37]400-403。有学者认为有必要对医保经办机构工作人员执行报销的情况进行抽查,建立分层审批和内部审核制度,最大限度地减少因人情而产生的医保基金流失[38]16-17。
3. 完善相关法律体系
首先应当加强法律法规体系建设,制定对欺诈行为的处罚标准。有学者提出要尽快制定出反欺诈的处罚条例,明确对社会医疗保险欺诈行为进行处罚的认定标准和处罚办法,将异地就医欺诈行为的处理提高到法律层次[21]48。另外,政府要以立法手段,强制要求法定范围内的所有人以一定方式和条件参加社会医疗保险,以避免逆选择问题[39]40-41。然后,建立多部门联动治理机制,完善社会医疗保险稽查职能,从社会医疗保险基金支付中的稽查入手,对稽查方法、稽查程序、稽查处理、稽查主要环节以及稽查内外部监督体系进行完善[40]9。
4. 加强诚信体系建设
首先,要建立诚信体系的征信制度,加强信息披露制度;其次,明晰以医术价值为核心内容的“医院声誉”和“医生个人声誉”等无形资产的所有权[41]16-18;然后,引进信用分值制度,建立定点医疗机构、医生、参保者个人的信用评估体系,并制定相应的信用评估档案[37]400-403。此外,有学者提出要加强对社会医疗保险的宣传力度,但是个人信仰和意识的改变具有时滞性,所以这是一个漫长的过程[42]66-67。
三、对未来研究的展望
从前面的论述可知,当前理论界关于社会医疗保险欺诈问题的研究已经取得了不少有代表性的成果,但与国外的研究相比,目前我国在该领域的研究尚处于起步阶段,研究成果的数量、质量都还存在不足,从指导实践活动开展的现实角度来看,还有许多没有涉及的问题。通过比较国外的研究成果,并结合实际需要,作者认为对社会医疗保险欺诈问题的研究将围绕以下领域展开。
(一)完善社会医疗保险欺诈研究体系
尽管目前关于社会医疗保险欺诈的研究成果与研究者的数量都较以往有大幅增加,但研究状况参差不齐,对社会医疗保险欺诈的研究停留在制度设计层面的比较多,通常是就制度论制度,而对相关学科基础理论和社会保障基本理论的关注显得不够,使整个研究显得单薄。因此,完善目前的研究体系将是今后的主要任务。
(二)凸显社会医疗保险欺诈的实证研究
实证研究是社会医疗保险欺诈研究的内在要求,而目前我国在研究中存在的一个重要薄弱环节恰恰是实证研究。今后我们要特别注重对社会医疗保险欺诈信息的收集、鉴定和解读,努力使该方面的信息全面、真实、有效,并加强调查研究,得出切合实际的反欺诈方法,提出科学、可行的改善对策。
(三)注意研究方法的协调性
目前关于社会医疗保险欺诈的分析方法多集中于信息不对称理论、博弈论和制度分析,而运用成本收益理论和需求价格理论等经济学方法来研究社会医疗保险欺诈问题的尚不多见。譬如,利用成本收益理论来分析欺诈者的欺诈成本和欺诈收益之间的关系不失为一种有效的研究方法。
(四)注重对国外社会医疗保险欺诈研究成果的引用
社会医疗保险欺诈的研究起源于欧美等发达国家,在强有力的经济支持下,这些国家的社会医疗保障体系已相对完善,关于社会医疗保险欺诈的研究也已告一段落。但是他们的研究成果对解决我国目前日趋严重的社会医疗保险欺诈问题仍有借鉴意义。
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责任编辑:李美华
On Overview of Researches on Fraud in China’s Social Health Insurance System
LI Lian-you, SHEN Chun-yu
(College of Finance,Hunan University, Changsha, Hunan 410079, China)
Abstract:Fraud in Social Health Insurance System damage the legitimate right and interests of policy holder, endanger the fairness of insurance industry and influence the develop of the socid efficiency of insurance ststem, has been close attentioned by the theoretical circle. The paper briefly discussed the research results related to this field in order to obtain the corresponding revelation and make the groundwork for further research.
Keywords:social health insurance system; fraud; overview