摘要：初级卫生保健或社区卫生服务的发展，离不开组织、制度和治理模式的创新。浙江省县域医共体建设推进县级医院与基层的城乡社区卫生服务机构一体化，从而让医共体内所有组成单位结成一个利益共同体，是初级卫生保健治理创新的一种尝试。在创新的过程中，由于既有人事、财政、医保和价格体制所构成的制度嵌入性，医共体机构统一目标受到多重体制的制约而难以在短期内达成，这其中基于编制的财政补偿体制尤为重要。浙江省政府启动了基层医疗卫生机构的财政改革，力推从按编制拨款到按绩效购买服务的转型。财政领域的制度变革，为医共体建设突破制度嵌入性的羁绊，实现初级卫生保健体系的公共治理創新，开辟了新的空间。
关键词：医共体;初级卫生保健;财政补偿;编制;去行政化
中图分类号：C916文献标志码：A文章编号：1007-9092（2019）01-0012-009
健康中国战略实施的关键，在于建立一个强有力的基层医疗卫生服务体系，这凸显了新医改“强基层”战略的重要地位。①强基层战略目标的实现，有赖于医疗卫生供给侧去行政化改革的全面推进，为初级卫生保健（primary care or primary health care）的公共治理体系创新，开辟新的道路。人人享有初级卫生保健成为世界卫生组织强力推进、世界各国高度重视的医疗卫生改革与发展的共同目标。②中国的社区卫生服务经过近三十年的发展，尽管形成了一个完整的体系，但无论在服务能力上还是服务的公众认可度上，都长期处于积弱不振的境况。中国医疗供给侧的这一格局被学界描绘为医院强、基层弱的“倒三角”或“倒金字塔”。③如何从“倒三角”转变为“正三角”，即如何促进基层医疗卫生服务的发展，扩大并夯实中国医疗保健服务体系的基础，实现中国政府早已向世界卫生组织承诺的“人人享有初级卫生保健”的目标，无疑是中国新医改必须面对的严峻挑战。何子英、郁建兴：《全民健康覆盖与基层医疗保健服务能力提升——一个新的理论分析框架》，《探索与争鸣》，2017年第2期。
近五年来，浙江省在促进基层医疗卫生服务方面开展了卓有成效的探索，从试点医疗服务联合体（简称“医联体”）起步，到推进县域医疗卫生服务共同体（简称“医共体”）建设，积累了丰富经验。尤其是医共体建设从试点到推开，正逐步突破既有基层医疗卫生公共治理体系的行政化窠臼，有望健全初级卫生保健和发展整合健康服务。浙江省医共体建设有其重要特色，足以形成中国医疗供给侧改革的“浙江模式”。
浙江省医共体试点工作是在2017年秋季进行组织动员，从2018年1月1日开始实施。2017年10月12日，浙江省医改办颁发《关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》（浙医改办〔2017〕7号），要求11个地级（及以上）市各选择1个县（市、区）（以下简称“试点县”），开展医共体建设的试点，即“以县级医院为龙头，整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理。着力改革完善县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的管理体制和运行机制，形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体”。此政策文本，参见浙江省卫计委官网：http：///art/2017/10/12/art_1202101_11482882.html。截止到2018年6月30日，浙江省11个试点县（杭州淳安县、衢州常山县、湖州德清县、金华东阳市、丽水缙云县、绍兴柯桥区、台州路桥区、舟山普陀区、温州瑞安市、嘉兴桐乡市、宁波余姚市）共组建了医共体31个。各试点县医共体的数量不一，最少者组建1个医共体，最多者组建4个医共体。绝大多数医共体是1家牵头单位，但也有2个医共体是2家牵头单位。2018年9月26日，中共浙江省委办公厅、浙江省人民政府办公厅印发了《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》（浙委办发〔2018〕67号），此政策文本，参见浙江省卫健委官网：http：///art/2018/9/26/art_1551291_21698864.html。将医共体建设从试点阶段向全省推开阶段迈进。
浙江省政府将医共体建设的政策概括为“三统一、三统筹、三强化”，即医共体内实现机构设置、人员招聘使用、医疗卫生资源调配的“三统一”，财政财务管理、医保支付、信息共享的“三统筹”，分级诊疗、签约服务、公共卫生的“三强化”。其中，“三统一”给出了医共体建设的改革目标，“三统筹”提出了医共体建设的政策工具，“三强化”说明了医共体建设的绩效指标。
作为医共体建设的政策目标之一，机构设置统一的提出是一个具有突破意义的政举，这意味着县级医疗机构（尤其是县医院和县中医院）将同基层城乡社区卫生服务机构（主要包括城镇社区卫生服务机构和乡镇卫生院）实现机构合并。这同包括全国各地都在推进的医联体建设形成了鲜明的对照。医联体建设的特征是政府推进高层级医院（尤其是三甲医院）与低层级医院（尤其是县级医院）结成联盟关系，促使高层级医院对低层级医院展开业务帮扶，从而实现让医疗服务利用率下沉的政策目标。
医共体建设与医联体建设最大的不同，在于以机构间整合代替了机构间联盟，最根本的目标是让整个医共体成为一个利益共同体。只有当组成单位在利益上形成协调一致的局面，医共体才能真正成为一个责任共同体、管理共同体、服务共同体。唯有真正形成利益共同体，医共体牵头医院面向其他组成机构的能力建设之举，才不再是一种“帮扶”，或者不仅仅是一种“帮扶”，而是整个医共体必不可少的、可持续的、拥有内在动力的业务拓展和业务布局行动。机构设置统一这一创举，突破了医联体建设中各机构联盟关系中利益协调不力的格局。史明丽：《我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战》，《中国卫生政策研究》，2013年第7期。
从机构间联盟到机构间整合，不仅是医疗供给侧组织模式的一次大变革，也激发了医疗供给侧诸多制度安排的再调整。公共部门中各种公立机构即事业单位之间的合并，与各种市场主体在市场力量推动下所进行的并购行为，有很大的区别。在市场并购中，参与者无论大小、无论名望、无论绩效，地位是平等的，并购行动的要件取决于其管理层之间的谈判，并购决策取决于其公司治理结构的设置。当然，市场并购也受到政府规制的制约，尤其是反垄断法的规制，而这一规制优势不仅在国家层面上而且还有可能在国际层面上实施。