【摘要】 目的：探讨在关节镜的辅助下小切口修复肩袖损伤的疗效及方法。方法：2012-2014年笔者所在医院共治疗肩袖损伤的患者49例，均在关节镜的辅助下小切口修复。手术前所有的患者均行肩关节的X线平片，进一步检查MRI，有18例患者进行肩关节的造影检查，49例患者均证实属于肩袖损伤。在关节镜下发现有39例肩袖损伤，有10例在肩袖附着处有撕脱伤。在关节镜下进行肩峰成形手术43例，小切口肩峰成形手术6例。在关节镜下对肩袖不完全损伤作射频清理术36例，对肩袖全层损伤做关节镜小切口肩袖缝合术34例。术后均随访1～3年，平均1.2年。结果：按照美国UCIA的肩关节评分标准进行评估，优35例（71.4%），良8例（16.3%），可3例（6.1%），差3例（6.1%），优良率为87.7%。结论：在关节镜的辅助下小切口修复肩袖损伤，创伤小，操作比较安全简便，便于早期的功能康复。
【关键词】 关节镜； 小切口； 肩峰成形手术； 肩袖损伤
中图分类号 R684 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）4-0135-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.075
肩袖损伤在中老年人当中是一种比较常见的疾病[1-2]。在临床上一般是按照肩周炎来治疗，但是治疗效果并不佳[3-4]。关节镜技术的出现逐渐为肩袖损伤带来新的治疗方法，在关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤越来越广泛，现将2012-2014年笔者所在医院进行的关节镜辅助下小切口修复肩袖损伤的疗效及方法作一分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文中肩袖损伤患者49例，男23例，女26例，年龄21～67岁，平均（46.23±2.4）岁，右肩28例，左肩21例；退行性的肩袖损伤有39例，有10例在肩袖附着处有撕脱伤。病程8 d～2.5年，平均8个月。临床症状：主要以肩关节的外侧疼痛为主，有时伴有三角区的疼痛，症状在劳作后的夜间加重。致使肩外展在内外旋转和上举时活动受到限制。在局部检查时，发现三角肌和冈下、冈上肌发生肌萎缩，大结节和肩峰下之间有压痛感，活动时能听到砾轧声，撞击试验和疼痛弧征阳性等。影像学检查：在手术前拍摄X线片（肩关节的前后位），49例患者均有肱骨头和肩峰间隙的狭窄，同时伴有肱骨头的上移，肱骨头囊性病变和发现骨质疏松，肱骨大结节出现骨赘增生和肩锁关节增生。全部患者又经MRI确诊证实，有18例患者进行肩关节的造影检查。
1.2 手术方法
（1）采用全身麻醉18例，臂丛神经麻醉31例，在手术前把关节镜入口和肩关节骨性标志用笔做好记号。患者采用侧位或者半卧位。患者的患肢前屈15°并外展45°，再用3 kg物体进行牵引。准备3000 ml的0.9%氯化钠注射液，加肾上腺素1 mg，便于术中灌注用。（2）找软点处（在肩峰的后外缘内10 mm，下10 mm的地方）。从软点处向关节腔注入0.9%氯化钠注射液50 ml左右，切开皮肤（用12号尖刀），在关节腔内插入穿刺锥和套桶，将关节镜置入。把皮肤切开（切口位置喙突外侧10 mm），建立好前方入口后，把套桶插入到关节腔内。（3）在镜下发现，在关节镜下发现有39例肩袖损伤，有10例在肩袖附着处有撕脱伤。还伴有滑膜组织的增生、水肿等。根据Bigliani分类的方法，肩袖大的撕裂共6例，中度的撕裂15例，小的撕裂有15例，肩袖浅层有磨损13例。肩峰成形术43例，小切口肩峰成形手术6例。在关节镜下射频气化进行创面清理的患者有36例。对急性肩袖的撕脱伤患者，确诊后进行肩袖直视下小切口原位缝合术34例。
1.3 术后康复
手术过后，有39例肩袖损伤者用三角巾悬吊，并4周后进行功能练习（上臂主动抬举），急性的肩袖撕脱共10例患者，在手术后采用支架对患肢进行固定，然后外展60°，在实行固定3～4周后再使用三角巾悬吊练习上臂的抬举功能，6周后渐渐加大功能练习，至对抗肌力的练习。
1.4 评价标准
采用美国洛杉矶大学的UCLA肩关节功能评分标准。按照肩关节的疼痛、主动上举（向前）的角度及肩关节的功能、肌力、满意度来评分。小于或等于20分为差；21～27分为可；28～33分为良；34～35分为优。
2 结果
在手术后所有患者均随访，随访时间为随访1～3年，平均1.2年。术前的评分（20.1±6.3）分，最后一次随诊平均评分为（32.1±3.0）分。其中优35例（71.4%），良8例（16.3%），可
3例（6.1%），差3例（6.1%），优良率为87.7%。
3 讨论
肩袖的解剖结构：肩胛下肌、小圆肌、冈下肌、冈上肌，位置在肱骨头的解剖颈处[5-6]。作用是稳定盂肱关节、滑液的营养维持、关节腔密闭保护、预防骨关节炎等。肩袖损伤大约95%原因是因为肩峰磨损和撞击而引起的，主要发病部位是肩峰前1/3的位置和肩锁关节。由此可见，对肩袖损伤的治疗只应用单纯的缝合修补是不行的，还要消除使肩袖撞击、磨损的原因，这样才能使修复好的肩袖避免再次撞击，预防复发。在关节镜下进行肩峰成形术，先射频气化或刨削除掉肩峰下面增生创面或炎性的滑膜，把肩峰外、前的1/3的骨皮质注重磨削（测量、注意肩峰厚度，如果骨质切除过多，就有机会造成骨折），研究显示，肩峰的厚度和宽度以5、10 mm为合适。减压要得当（减压过度会形成非功能性的肩关节前、肩袖脱位。
一般情况下，关节镜下行肩袖手术的适应证为肩袖损伤10～30 mm的时候，手术时要求技术熟练、器械齐全。对于大的肩袖撕裂，要应用开放性的手术进行修复（因为冈上的肌腱有粘连、回缩和滑囊有瘢痕化）。临床上很多的报道也证明，对大的肩袖损伤，采用开放性手术比关节镜下的手术效果要好。本研究认为，在关节镜的辅助下对病灶清理、做肩峰形成术，再结合肩袖的小切口修复术，能够起到两者优势互补的作用。先在镜下对骨赘进行磨削和进行肩峰成形术，然后对肩袖再作小切口的缝合，这样就避免在缝合时因关节的狭窄带来的不便。大节结的缝合点要分散，避免在同一平面集中。否则会因张力过大、集中，致使固定点容易撕脱骨折，最后手术失败。在手术的过程中，要注意切口不能超过肩峰下的4 cm处，切口的下方要对肌肉缝合一针，防止三角肌撕裂损伤，然后伤至腋神经肌支。
关节镜下进行肩袖手术，能够看清撕裂的大小、形态和范围，能够显示肩关节内发生的其他病变，也能够全面的了解关节腔面的肩袖全层或浅层的磨损情况和冈上肌腱的滑囊面的损伤情况，从而更有效的进行关节镜下的手术[7-11]。总之，在关节镜的辅助下小切口修复肩袖损伤，创伤小，操作比较安全简便，便于早期的功能康复。
参考文献
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（收稿日期：2015-10-21）