【摘 要】公立医院改革主要是通过推进综合改革建立一个维护公益性，调动积极性，保障可持续发展，破除以药补医的新机制。取消药品加成减少的收入，由调整医疗服务价格、增加政府补助、医院自行降低运营成本等多方承担。本文对公立医院取消药品加成的历史背景、保山市取消药品加成的主要做法及某医院取消药品加成后的运营情况进行总结、分析、并提出粗浅建议。
【关键词】公立医院；取消药品加成；建议
药品加成是指医院药品购销价之间的毛利。取消药品加成之前，云南省各级（类）公立医院药品加成率是根据（云发改收费[2005]55号）关于药品价格实行购销差率的规定，以中标价从低到高的规格顺加率为15%、10%、5%、3%做为销售价。
一、取消药品加成的背景
公立医院是基本医疗主体，是国家纳入财政预算管理的医院，承担着社会公益性的功能。随着市场经济发展，国家财政投入不足，国内外医疗技术领域的快速发展，医疗服务成本越来越来高，服务项目越来越多，而公立医疗服务收费标准执行政府定价，政府又不能随时修订收费标准，导致出现医疗成本高于医疗收入的现象。在市场经济体制下，公立医院要维持自身生存发展，药品加成就成了医疗收入的最大组成部分，据相关统计药品在患者次均费用中占40%以上。部分医院甚至形成了“以药养医”的局面，出现“多用药、用贵药”“看病贵”的现象，另一方面在一定程度上导致了医疗费用上涨，增加了患者的经济负担，医患关系也受到不良影响。2017年4月，国家发改委召开医疗服务价格改革工作座谈会，部署全面取消公立医院药品加成，要求各级各类公立医院于9月1日全面取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售，取消药品加成工作在全国范围全面铺开。
二、保山市取消药品加成的主要做法
保山市发展改革委与卫生计生委在获得市政府已通过的《保山市城市公立医院部分医疗价格改革方案》标志着保山市2017年8月25日所有城市公立医院实行全面取消药品加成，同时下发《保山市控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案》（保卫计发[2017]245号）文件。
2.1基本原则：在保证公立医院良性运行、医保基金可承受，群众整体负担不增加，遵循“总量控制、结构调整、有升有降”的原则下，选取全市公立医院最广泛（通用）的服务项目，同时兼顾服务项目所在学科中具有一定代表性，理顺比对价格关系。
2.2取消药品加成的补偿机制：公立医院补偿由原来的服务收费、药品加成收入、政府补助改变为服务收费、政府补助两个渠道。取消药品加成减少的合理收入通过三个途径予以补偿：一是通过调整服务价格补偿不超过80%，二是通过医院加强核算，节约运营成本自行消化10%，三是按照统筹协调，由市级财政负责补助10%，同时将调整的服务价格纳入医保统筹支付。
2.3总量控制并理顺调整服务价格：涉及到改革的公立医院由市级组建的专家组选取各医院2014—2016年度的医疗收入和药品收入为基础数据，计算出年平均药品收入，并结合加成率，科学测算出全市公立医院取消药品加成年均减少6714.58万元，通过调整服务价格补偿80%，即5371.65万元，以此为总量控制，并依据服务项目“通用”原则，筛选出服务项目，通过科学测算比对价格，调整幅度控制在30%以内，合理确定调整标准。即上调项目115项，其中诊查类7项，会诊类2项，护理类5项，注射类12，治疗类11项，手术类61项，中医及民族医17项，下调项目23项，其中检验类12项，影像类11项。占公立医院全部医疗服务项目的2.56%，通过调整后对应测算补偿金额为5365.64万元，补偿率达79.915。
三、某医院取消药品加成后的运营情况
3.1取消药品加成后医院的控费情况
医院严格执行取消药品加成方案，认真贯彻落实控制公立医院医疗费用不合理增长实施方案，制订一系列控制医疗费用不合理增长制度，控制大处方行为，实施处方每月点评制度；严格规范收治住院病人标准，要求临床医生根据患者病情开具有针对性的检查检验申请单，严格控制大型设备的检查，做到合理检查、合理治疗、合理用药；对双向转诊的患者做到资源共享，检查结果互认，避免重复检查，增加费用等，试行将医生薪酬分配与处方用药合理性挂钩，引导自发控费。在全院通报科室（个人）违规行为，并纳入科室當月的奖励性绩效考核。
3.2取消药品加成后的补偿情况
2017年9月—2018年9月医院的药品种类共359种，其中加成率为15%的占59.07%，加成率为10%的占38.16%，加成率为3%的占2.77%，加权平均加成率为12.75%，取消药品加成1年内，医院药占比为32.16%，药品收入为1350.72万元，按加成率12.75%计算，减少的药品加成应为172.22万元，按《方案》规定80%计算补偿额应达到137.78万元，通过调整服务价格实际补偿117.63万元，实际补偿率78.54%，达不到《方案》规定1.46个百分点，即药品收入亏损20.15万元，加上应由医院自行消化的10%（17.22万元），两项合计药品收入减少37.37万元，占药品总收入的2.77%，即每百元药品收入需分担2.77元的亏损。
3.3取消药品加成后的初步成效
2018年上半年与上年同期比较，门（急）诊次均费用由557.4元下降至417.7元，同比下降25.06%，药占比由34.56%下降至30.46%，同比下降4.1%，参保患者自费率下降1.65%，大型设备特检费用下降2.31%，检验费用下降1.22%，住院院次均费用下降5.07%，说明控制医疗费用过快增涨取得一定成效。门（急）诊人次增长22.5%，出院人次增长15%，平均住院日下降8.12%，床位使用率提高12%，总医疗收入增长5.7%，说明给医院带来新的发展机遇。基药使用率提高5.1%，高价药品的使用取得一定的控制效果，就诊满意度达97.89%。
四、遇到困难和问题
4.1医院取消药品加成后，药房由利润科室变为成本科室，现行的医疗服务收费标准中未能体现药师劳务价值、技术含量，医院会千方百计降低药事方面成本，必将在一定程度上影响药师的积极性。
4.2目前医院取消药品加成减少的收入中10%由财政资金补偿，到2020年财政补偿将被取消，医院将直接面临应由医院自行消化的10%+财政资金补偿10%的双重压力，加之若医院的管理、控制不恰当，将同时面临通过调整价格补偿不足的压力，加大了医院财务风险。
4.3随着深化医疗卫生体制改革，国家惠民利民政策的不断深化，如此次取消药品加成《方案》规定“对持有〈云南省城市居民最低生活保障金领取证〉的城镇贫困人群和持有〈农村特困求助证〉的农村贫困人群，免收挂号费和诊查费，减半收取床位费”，即免收和减半的损失无其他渠道补偿，加大了医院的经济压力。
4.4公立医院医疗服务收费标准实行政府定价，随着国内外医学技术的高快发展，医疗服务成本越来越高，项目越来越多，而政府修订收费标准滞后，公立医院仍然在使用一些本应被淘汰的不适合当前发展水平的收费标准，医院实施新的医疗服务和治疗技术在收费上缺乏正确的收费标准和依据，在一定程度上阻碍了医院的发展。
五、建议
5.1取消药品加成讓药品回归治病救人的功能，由此减少的收入，希望政府继续投入补偿，加强指导，及时解决工作中出现问题，重视医疗服务价值在医疗体系中的核心地位，根据市场价格和医院服务项目特点尽快修订新的医疗服务价格（项目），增设药事服务收费标准，以保障公立医院药事服务质量（保障患者合理、经济用药、制约医生处方等），稳定和发展药事服务队伍。适当提高补偿医务人员的工资和绩效奖，以调动医务人员的积极性，不断创新发展技术水平。
5.2医院应转变理念，创新管理方式，改变原来的核算方法，建立医药收入分开核算，以提高收入核算的含金量；同时医院要严格实施“开源节流”的基本原则，药品加成取消后医院要通过不断加强内部精细化管理，合理控制运营成本，在人力成本、卫生材料、办公有品、水电费、电话费、医技设备及电脑设备、公务车辆运行维护等进行合理控制，医院领导要高度重视医院文化建设，以促进全体人员在思想上形成自觉的节约意识，共同参与到管理的过程中。
5.3政府应强力推动药品流通体制改革，最大限度减少流通环节以降低采购成本，强化药品管制，保障廉价药品供应。建立引导药品价格合理形成的机制、医保用药准入和询价新机制；制定与价格改革相适应的药品和医疗服务价格的医保支付标准，探索医疗服务和药品分别支付，从体制上消除以药养医的痼疾。
六、结束语
取消药品加成政策涉及到多方利益关系调整，医院收益将主要依靠服务和节约来实现。尽管目前初步取得良性运行的成效，但实际上具有一定的局限性，所以要想在取消药品加成后公立医院持续良性运行，除了政府制订全方位的配套改革措施外，医院必须不断强化自身管理，转变理念，寻求性价比最合适的药，最恰当的治疗方法，从提高医疗服务质量方面下功夫，加大提高医疗技术水平，加强医德医风建设。
【参考文献】
[1]《关于全面推开城市公立医院综合改革的通知》（云医改办发电[2017]1号）
[2] 《保山市城市公立医院综合改革实施方案（试行）的通知》（保办发[2017]37号）
[3]王震.公立医院改革与三医联动 [J] 中国医疗保险，2016，97[10：9-12]
[4]程利创.分析“取消药品加成政策”对医院的影响.财经界，2013（6）