摘 要：依照新型医疗改革的基本要求以及新型农村合作医疗制度健康发展的需要，各地都展开了门诊总额预付制、住院按照床日付费以及住院按照单个病种进行付费这些新型农村合作医疗制度中支付方式的改革方式。在进行操作中，对于医患双方冲突，以及在个别地区对于统筹的考虑还不够周全，最终的改革效果也受到了很多方面的影响，使得最终不能够准确进行评价。新型农村合作医疗制度改革支付方式是改革整个医疗卫生体制的试金石，并且应该使其在农村卫生等综合方面的改革当中起到正确的引导作用，从协调性、深度以及广度来最终合理确定所支付单元，从而同步推动配套制度的改革。
关键词：支付方式；改革；新农合
中图分类号：F24 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）17-0153-02
新农合（全称新型农村合作医疗制度）改革支付方式从根本上来说就是为了控制新型农村合作医疗制度的医疗成本，使得所有参与农民的总收益率提高。这是卫生资源的大小和流向能否得到有效控制，以及是否能够深化医疗卫生体制的重要制度保障[1]。现阶段研究的主要问题就是在良好控制卫生费用以及正确的选择支付方式的同时，全面激励并且提升卫生服务的服务质量。我国政府在所发布的《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》[2]当中表明，改革新型农村合作医疗制度的支付方式，就是要通过参照门诊总额预付、按照床日付费以及按照单个病种进行付费的支付方式，把新型农村合作医疗制度的支付方式从单一的按照项目进行付费的方式逐步转向于混合的支付方式，其中的主要内容就包括改革支付住院费用和改革支付门诊费用。
一、改革新型农村合作医疗制度支付方式的现状
（一）按照项目服务进行付费
第一，参照所有付费服务项目的实施办法。给患者一次性消耗卫生资源或者提供一次性的服务，使用这种方式并且按照标准来收取患者的医疗费用，也就是所谓的“计件式收费”。目前对于大多数国家来说，这是一种较为普遍的使用方式。第二，施行这种方式付费的优势。在所有医疗机构当中，想要提升业务的收入，能够使用增加诊断次数以及分解收费的项目，可以直接获取经济效益。
（二）按照床日进行付费
第一，按照床日施行付费。参照每日床位的定价，患者住院一天就要缴纳一天的床费。一般来说，计算方法为医院的历史成本与患者住院的天数相除所得到的就是需要缴纳的费用。第二，该方式进行付费的优势。医院的管理比较简单，但是由于病理类型、特殊病房以及医院类型这些因素之间的差异，要经常性进行调整，从而计算得出每天的费用。
（三）传统支付方式所存在的弊端
费用上涨得比较快是按照项目进行付费当中最大的弊端，即便医疗所产生的费用不会与个人相挂钩[3]；另外一个弊端就是，一旦按照床日进行付费，那么就会使得一些机构会诱导患者进行长时间的住院治疗，从而导致医疗资源的浪费，使得医疗费用大幅度增长。在传统支付方式当中的最大弊端，无疑就是被动支付，使得监督和管理工作很难进行。
二、改革新型农村合作医疗制度的发展趋势
（一）门诊总额预付制度
1.门诊总额预付制度的具体实施办法。前提就是要先对全县当中的总额付费资金进行预算，在最终确定之后，提取新型农村合作医疗基金总额3%—5%的风险基金，总额的40%是补偿门诊费用，60%是补偿住院费用；接着对本年度全县的预计门诊人次进行确定，计算公式为：本年度全县的预计就诊人次=全县上年度的门诊就诊率×本年度全县的参合人数；之后将每个门诊的人次补偿费用进行确定，计算公式为：全县总额付费的资金预算/本年度全县的预计门诊就诊的人次=每个门诊的人次补偿费用；最后确定每个乡镇当中门诊总额付费的包干资金，计算公式为：本年度全县预计门诊的就诊人次×全县没门诊人次的平均补偿费用=全县门诊总额付费的包干资金。
2.在试点县推行门诊总额预付制度之后的效果。其中收费、用药、诊疗的行为越来越规范化，并且服务的质量和服务的态度都呈现提升和改善的趋势[4]。按照比例去展开门诊总额的预付制度。在统筹相关门诊制度的约束体制下，山西省阳高县各个门诊的定点医疗机构都使用了统一的门诊票据、门诊日志、门诊病理以及门诊处方，并且收费、用药以及诊疗都呈现出规范化的行为，此外逐步提升和改善的还有服务质量以及服务态度，为此该地区农村都受益匪浅[5]。随着医疗机构不断发展，新型农村合作医疗将根据各个乡镇门诊的服务能力、就诊人次等因素，最终测算付费的总额度，其中一部分划拨到乡镇的卫生院。如果出现结余，就留归医院进行支配；如果出现亏损，那么医院就自己进行承担。伴随该激励体制的不断推进，医院想要更好实现利益最大，就会将医疗成本千方百计地降低，那些过度的医疗行为就会减少，最终实现医院经济效益得到提升、农民看病少花钱这种双赢的目的。
（二）住院费用推行单病种的付费方式
1.施行单个病种付费的具体实施方式。该模式将针对于某一病种，在医疗服务的过程当中科学测算其中合理产生的费用总额，也就是在醫疗机构接诊该种病理的患者，其中产生的医疗服务的支付总额和医疗服务的收入总额。而总额支付又分为患者自付的部分和新型农村合作医疗的制度额度，这将由患者和新型农村合作医疗制度的经办机构共同承担。这就要求患者的住院的初期只需要支付个人自付的那一部分费用，而新型农村合作医疗制度的补助将通过经办机构和医疗机构来共同结算[6]。
2.施行单个病种付费方式之后所产生的效果。其中住院的费用比较同一时期有所降低。依据调查显示，自2009年江苏省赣榆县施行单个病种的付费制度以后，新型农村合作医疗制度其中十个单个病种的住院费用平均为2 543元，和同期相比下降30%。这不仅使医疗行为更加规范，还促进了定点医院的自律。施行“单病种定额付费”的模式，对不合理的医疗费用上涨进行有效控制，并且还使用经济杠杆控制指标拨付费用，加强了定点医院的自律行为，并且使得医院的工作重心转到提升医疗服务质量上面，最终实现医院有序、合理、公平的竞争，在减少医疗纠纷、医疗事故的同时，全面规范医疗行为，使得农民真正享受到实惠。
（三）总额付费制度
总额付费制度是指保险机构或者政府部门在充分考虑医疗服务情况的基础之上，参照某种标准，比如医院的服务量、服务人群数量、技术以及机构规模，来最终确定一定时期（一般为一年）内某个医疗机构的预算总额。同时也作为一种计划性很强的费用结算方式，从而高度掌控医院的费用和工作量，也是最有效最可靠的控制医疗费用的方式。
1.施行总额付费制度的方式。对总额系数的指标进行调整以及准确制定总额当中的参数目标，将预付总额合理确定并且进行合理调整，使得医院内所施行的医疗服务能够符合基本医疗保险政策，从而确保参保人的权益，并且可以使資金正常运转，以及在结算的时候有可靠且真实的依据作为保障。其中总额参数指标的确定依据为年龄结构、参保人数、服务质量、支出基金的总量、医疗机构当中支出费用的水平以及基本医保的给付范围等等。建立新型农村合作医疗制度的第一年，要充分留有预付总额的余地，从而更好调整指标体系。依据医疗质量上总额预付的结算方式所有可能出现的问题，一定要通过审核事后费用的支出进行防范，在预付总额在被确定之后，制定出服务医疗的质量规范，将审核服务指标的结果当做兑现拨付经费标准。那些通过审核指标的部分要给予全额拨付，没通过指标审核的部分要将拨付额扣除，从而在措施上以及制度方面严厉杜绝部分医疗机构为使医疗服务的成本有所降低而减少一些必须的医疗服务，使得新型农村合作医疗制度中参保人的权益受到损害。
2.施行总额付费制度的优劣。施行总额付费制度以后的优势为，医疗机构不能够任意延长住院的天数并且扩大服务的项目，从而有效控制了不合理医疗费用的增长；同时有利于各个医疗机构能够主动积极地参与费用管理以及降低医疗服务的成本。而弊端在于，想要制定出合理科学的预算额度较为困难，制定较高的预算，就会使得医疗费用呈现不合理的增长趋势，制定较低的预算，则会影响到患者的自身利益以及医院工作人员的积极性。
结语
综上所述，想要合理控制过度增长的医疗费用，最为有效的手段就是改革支付方式。其最终的目标是全面建立一个自我约束的医疗机构的机制，使得医疗机构当中的医疗服务行为更加规范，从而是医疗服务的质量提升，更好控制医疗服务的行为，进而使得新型农村合作医疗制度得到更为健康持续的发展。使用混合制的支付方式，建立健全激励和监管制度，加强支付方式的所有配套措施的建设以及合理的制定制度标准，这样更加有助于推进改革支付方式的步伐。
参考文献：
[1] 舒之群，荆丽梅，李明，等.家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革的知信行现状[J].中国全科医学，2016，（19）：2307-2311.
[2] 周晓庆，陈芸，赵斌，等.新农合支付方式改革对患者住院均次费用的影响研究[J].中国医院管理，2014，（5）：58-59.
[3] 舒之群，荆丽梅，李明，等.家庭医生对新型农村合作医疗“按人头支付”改革知信行的影响因素研究[J].中国全科医学，2016，（19）： 2312-2315.
[4] 荆丽梅，孙晓明，崔欣，等.新型农村合作医疗“按人头支付”改革的实证研究[J].中国卫生经济，2014，（2）：18-20.
[5] 张晓，周继平，沐阳，等.加强核心指标的监管考核推进新农合支付方式改革[J].南京医科大学学报：社会科学版，2015，（3）：182-185.
[6] 谭妍.医保新农合支付方式改革与临床路径的财务思考[J].行政事业资产与财务，2016，（22）：66-67.