摘要：自汗，在中医学上认为是由于元气虚弱，不能固摄机表所致。凡大病之后，元气大伤，阴阳失衡，腠理失调，导致遍身汗出，严重影响患者的生活及工作。并且正气虚弱是肿瘤发生的内在因素，而肿瘤的存在及脾胃虚弱，气血生化无源，又会加剧正气的亏虚，尤其在进行手术、放化疗后，毒副反应会大大损伤人体正气，患者易出现自汗的症状。导师郭利华教授从事肿瘤防治工作29年，运用“益气健脾止汗法”对治疗各个时期的肿瘤患者的气虚自汗证有丰富的临床经验，疗效较好，现将其经验总结，以供参考。
关键词：益气健脾止汗;肿瘤病;气虚自汗证
中图分类号：R273 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）09-0039-03
导师郭利华，云南省中医医院肿瘤科主任医师、教授，医学硕士，云南省第三届优秀青年中医，全国第三届国医大师张震学术继承人，29年来一直从事医疗、科研及教学工作，主张“中医药治疗应贯穿于恶性肿瘤的每个阶段”，在治疗肿瘤疾病方面，尤其在改善肿瘤患者生存质量方面疗效显著。导师在学术上“师古而不泥古”，善于运用前人之经典方药，“取其精华，去其糟粕”，根据患者具体的病症，在前人的经典方中进行加减并加入自己的学术思想，取得明显的治疗效果。在跟随老师学习的这2年里，导师以“益气健脾止汗法”治疗肿瘤的气虚自汗证，疗效较好，笔者就郭利华教授的临证经验作一总结，并附病案1则，以飨读者。
1 肿瘤之气虚自汗症的中医认识
《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《外证医案汇编》曰：“正虚则为岩。”《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”《活法机要》及《景岳全书》中都提到，身体强壮，正气充盛的人很少有肿瘤等疾患，而体质虚弱，脾胃功能失调的人就容易患上此类疾病，说明机体正气亏虚，脏腑经络功能紊乱，运行失常，致病因素才能入侵而发生肿瘤，人体正气的不足是疾病发生的内因，又因为邪居日久，耗精伤血，损及元气，故在恶性肿瘤后期常见气血双亏之虚劳之象，说明肿瘤的形成又进一步加剧了正气的消耗，所以正虚贯穿于肿瘤发生、发展的始终。中医强调正气，主张其在疾病发展过程中起主导作用。中医“脾胃学说”创始人李东垣提出“养正积自消”，认为治疗肿瘤要以扶养正气为主，正气复盛，积症自除。近代中医继承了古代重视“正气”在发病中的意义，在肿瘤的正邪关系中，提出“正气”的重要性[1]。
此外，脏腑功能的失调也会引起肿瘤的发生，其中以脾胃的虚损为主。脾胃为中土，主运化，气血生化之源，为后天之本，是五脏之气和全身气血津液升降出入的枢纽。只有脾胃功能的正常运行，气血津液才能顺利分布全身，机体则阴平阳秘，生命安和。脾胃的强弱对于元气的虚实来说，起着主宰性的作用。脾胃弱则元气虚，元气虚则疾病生。东汉张仲景主张扶正当健脾胃，李杲认为充养元气的根本是脾胃，脾胃的虚损定会使元气不足而发生各种疾病。“欲实元气，当调脾胃”，所以调理脾胃为治肿瘤之本[2]。脾胃虚弱是发生虚证的源头，固护脾胃，才能滋养气血，并且肿瘤日久，必伤脾胃，脾虚失健，气血生化无源，又湿浊停蓄，加重疾病。晚期的肿瘤患者，身体明显虚弱，必须强调机体的维护，以扶正为主，尤其要重视脾胃的调理，补气养血，以保“后天之本”，增强抗病能力[1]。而对于术后及放化疗后的患者，气血大伤，致使脾胃失调，也要受到扶正祛邪原则的指导，应用健脾中药益气养血扶正，提高机体免疫力，可以减轻放化疗毒副反应，提高疗效[2～3]。
气能摄津，固摄津液，如若正气亏虚，则对津液的统摄作用相应减弱，则会出现津液外泄的现象，如出汗等，气虚患者以少气懒言，神疲乏力，精神困倦，呼吸气短，或面色淡白或萎黄，头晕目眩，自汗易感，活动后诸症加剧，形体消瘦，腹胀腹泻，纳差，食后胀甚，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚无力等[4～5]，其中患者以神疲乏力，自汗易感为主要症状，是肿瘤患者的常见症状[6]，给生活和工作带来严重的困扰，生活质量也明显下降，所以就诊时以此症状为主诉者居多。
因此，解决与改善肿瘤患者的气虚自汗症状，已成为提高生存质量，延缓患者生存时间的重要任务，也是肿瘤患者越来越迫切的诉求。
2 郭利华教授治疗肿瘤病气虚自汗证的诊疗特点
导师郭利华认为正气亏虚伴随着肿瘤的各个时期，尤其是术后及放化疗后的患者，所以在抗肿瘤的同时，要扶助正气，并且肿瘤患者多有脾胃的损伤，而脾胃又为气血的生化之源，所以补益气血的同时兼顾健脾胃，可以增强气血的生成及敛汗的功效。导师常用药物：以补益剂中的补气剂—四君子汤为主方：太子参、炒白术、茯苓、甘草，以益气健脾护胃;加以党参、黄芪、黄精、当归、熟地黄、阿胶珠等以补气血健脾;薏苡仁、山药、炒白扁豆、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炒稻芽、炒麦芽、炒神曲、炒鸡内金等以健脾和胃;倒提壶、浮小麦、糯稻根等以固表止汗;再加以抗肿瘤药物，如：南方红豆杉、重楼、白花蛇舌草、天龙、地龙、龙葵、石见穿、八月札等。诸法结合，相得益彰，共奏奇效。
3 病案举隅
周某，女，53岁，职员，2017年12月27日因“左乳癌术后6月，少气乏力伴自汗1月，加重1周”前来就诊，患者诉6月前洗澡时无意中发现左侧乳房有黄豆大小硬结，遂于昆华医院行双乳MRI，结果示：（1）左乳外上象限（乳头上方约3.6cm平面）距外侧皮肤约1.0cm、距胸壁约0.3cm处低信号小信号小结节影，恶性不能除外，BI-RADS 4类，建议组织学检查;（2）双侧乳腺小叶增生，BI-RADS 2类。乳腺彩超示：（1）左乳外上象限实性结节（0.64 cm×0.34cm），性质待查，（BI-RADS 4a级）（建议取材活检））;（2）双乳乳腺增生、双乳多条导管显示像;（3）双侧腋窝多个淋巴结可见，血供不丰富。双乳钼靶示：双乳未见异常X线征象。BI-RADS：（1）建议定期复查（1～2年）。后于2017年6月29日在昆华医院行“左乳腺保乳根治术+左侧前哨淋巴结活检”，术后病检示：（左乳包块选旋切物）免疫组化结果支持浸润性癌，I-II级。ER（90%+，强），PR（80%+，中等-强），HER-2（l+），Ki-67（+，约8%），P120（+），Ecad（+），P63（部分±），Calponin（-），CD10（-），CK5/6（-）。出院后又于云南省肿瘤医院住院共行33次放疗，放疗方案为DT50 gy/25F，瘤床局部加量DT16 gy/8F。末次放疗时间为2017年9月16日，未行化疗。目前口服阿那曲唑 1# qd。1月前患者因劳累出现少气乏力，精神困倦，呼吸气短，自汗，活动后加剧，未予特殊处理。1周前上诉症状无明显诱因加重，遂来本院门诊就诊，刻下症见：神疲倦怠，少气乏力，呼吸气短，偶感心慌胸闷，面色淡白，头晕目眩，自汗，活动后汗出加剧，形体消瘦，腹胀腹泻，纳差，食后胀甚，无惡心呕吐，眠尚可，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚无力，舌下静脉迂曲。查体：T：36.4℃，P：82次/min，R：19次/min，Bp：98/57 mmHg。神情倦怠，发育正常，营养中等，面色少华，形体适中，扶入诊室，对答切题，慢性病容。全身皮肤、黏膜无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑稍浮肿，对光反射灵敏。乳突无压痛。口唇苍白，牙龈无红肿，咽部无明显充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，左侧胸壁可见3 cm手术疤痕，愈合良好，无压痛。双侧呼吸动度正常，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，叩诊呈清音，腹部未触及明显包块，双下肢无浮肿。辅助检查：腹股沟淋巴结、甲状腺、乳腺超声：左乳片状低回声区（左侧乳腺3点钟方向距乳头2.7 cm 见范围约2.7 cm×0.9 cm低回声区，边界清楚，形态不规则，cdfi：内部未见明显异常血流信号）。双侧乳腺轻度增生像改变。双侧甲状腺未见明显异常。双侧颌下腺，腮腺未见明显异常。双侧颈部，锁骨上窝，腋窝，腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结声像。腹部、泌尿系、妇科超声：左肾结石（左肾下盏区见长径约0.5 cm强回声，后伴声影），子宫萎缩声像，子宫肌瘤（ 5.4 cm×4.5 cm低回声，边界尚清，内部回声不均匀），肝胆胰脾右肾膀胱未见明显异常，腹膜后目前未见明显肿大淋巴结像。中医诊断：（1）乳积;（2）汗证。西医诊断：（1）左乳外上象限浸润性导管癌术后放疗后，内分泌治疗中（pT1NOMO，I期）;（2）双乳乳腺增生。导师郭利华教授认为证属气血双亏，脾胃虚弱，气虚自汗证。治以滋补气血，健脾和胃，固表止汗。方选四君子汤加减，具体处方如下：太子参30 g，炒白术20 g，茯苓15 g，生苡仁40 g，党参20 g，黄芪40 g，炙黄精20 g，当归15 g，熟地黄20 g，山药20 g，南方红豆杉9 g（先煎），重楼15 g，白花蛇舌草15 g，天龙2包，地龙2包，龙葵2包，石见穿2包，八月札2包、倒提壶15 g，浮小麦30 g，糯稻根30 g，法半夏15 g，陈皮15 g，木香10 g，砂仁10 g，炒稻芽30 g，炒麦芽30 g，炒神曲20 g，炒鸡内金15 g，炙甘草10 g，4剂，600 mL温水煎服，200 mL/次，3次/日，2日/剂（南方红豆杉先煎1小时，配方颗粒冲入汤中）。饭后温服，嘱患者禁烟酒，忌辛辣、烟熏、生冷之品，清淡饮食。
患者于2018年1月3日二诊，诉少气乏力，呼吸气短较前好转，心慌胸闷，头晕目眩较前改善，自汗减轻，纳眠尚可，二便调。依原方减炒稻芽、炒麦芽，4剂，煎服法同前。
患者于2018年1月10日三诊，诉神疲少气乏力明显改善，无心慌胸闷、头晕目眩，自汗明显好转，纳眠可，二便调。依二诊方减党参、糯稻根，4剂，煎服法同前，巩固疗效。后随访告知，上诉诸症状明显减轻，恢复较好。
按：四君子汤，方出《太平惠民和剂局方》，是中医补益方中重要的经典补气方，具有补气健脾和胃之功效。导师郭利华教授针对肿瘤病气虚自汗证对其进行加减化裁，增强其补益气血，健脾和胃，固表止汗的作用。方中以四君子汤为基础方，太子参、党参、黄芪、炙黄精、当归、熟地黄补益气血为君药，炒白术、茯苓、生苡仁、山药、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炒稻芽、炒麦芽、炒神曲、炒鸡内金、倒提壶、浮小麦、糯稻根健脾和胃止汗为臣药，以南方红豆杉、重楼、白花蛇舌草、天龙、地龙、龙葵、石见穿、八月札抗肿瘤药物为佐药，炙甘草健脾和中，调和诸药为使药。上药相合，共奏益气健脾和胃止汗之功效，疗效较好。
4 讨论
肿瘤气虚自汗证是肿瘤患者最常见的临床症状，以正气亏虚为主因。肿瘤本身不仅会耗伤气血，更会影响脾胃，所以
肿瘤患者常见有脾胃功能的失调。而脾胃的损伤又增加了气血的不足，尤其是手术及放化疗后，大大的消耗气血，加剧脾胃的损伤，则气血更加生化无源。而气血的亏虚，会直接影响津液的固摄，出现大量汗出的现象。所以郭利华教授以“益气健脾止汗法”为治则，以补益气血，健脾和胃，固表止汗，从而提高肿瘤患者的生活质量，减轻肿瘤患者症状，延长生存期。
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（收稿日期：2018-07-23）