近年来腹腔镜前列腺癌根治术成为治疗早期局限性前列腺癌的又一种规范性手术方法［1］。但该手术对解剖学知识要求高，操作需要相当长的学习曲线，刚开展该手术的时候存在手术时间较长，增加发生并发症的危险性的缺点，常见并发症有术后排尿功能和性功能不满意等［2］。
在前列腺癌外科中，前列腺及其周围结构、盆腔会阴部、以及尿道外括约肌的解剖知识是正确切除前列腺，保证外科切缘清晰，最大限度地降低术后肿瘤复发，最大程度地保留患者的排尿功能和性功能，腹腔镜前列腺癌根治术现在已成为开放性前列腺癌根治术的替代方法，随着手术例数的增加，通过不断的总结和积累经验，该手术的临床效果也越来越好。
资料与方法
2009年7月～2011年9月收治行腹腔镜前列腺癌根治术患者20例，年龄54～66岁，平均60岁，Gleason评分≤7，预期寿命＞10年，临床分期T3a以内，均无手术、麻醉禁忌证。术前均经均行B超引导下13点法前列腺穿刺活检，病理检查均证实前列腺癌。盆腔CT、MR及全身骨扫描均未见前列腺转移病灶，盆腔淋巴结未见侵犯。
方法：10%福尔马林固定男性成人骨盆患者6例，标本的动脉系统均用红色乳胶灌注。将6具骨盆沿着从下位腰椎棘突到尾骨尖的正中线，用钢锯矢状切开，形成12个半骨盆。尸体取前列腺以下泌尿生殖器管，尽量保留前列腺、膜部尿道、耻骨下区周围组织和完整阴茎，10%福尔马林液浸泡固定24小时。形成盆腔及会阴生殖器官的尸体标本，肉眼观察骶尾椎前神经血管组织、盆丛和前列腺外侧NVB。显微镜下解剖观察前列腺外侧神经血管束。观察本组收集20例腹腔镜前列腺癌根治术病例，手术经过均按梅骅教授编写的《泌尿外科手术学》(第3版)操作［3］。
结 果
盆丛的分支根据外科学分为前支、前下支和下支：①前支：沿精囊的侧面和膀胱的下侧面延伸；②前下支：沿前列腺膀胱结合处延伸和沿前列腺侧面斜行；③下支：在直肠和前列腺的后侧面间行走。下支就称之为前列腺的NVB。这三个主要分支和盆丛在直肠两边有交叉联系。肉眼观察12侧标本，有5侧(5/12，41.7%)盆丛发出分支与血管一起构成NVB到达精囊外侧，向下分成2支，分别沿前列腺后外侧和前外侧走行到达尿生殖膈。后外侧NVB位于直肠前外侧、前列腺后外侧之间走行。前外侧NVB沿膀胱颈与前列腺底交界处走行，向前下继续走行于耻骨前列腺韧带的外侧。前列腺后外侧、前外侧NVB与尿生殖膈组成三角区，三角区中央可见前列腺包膜，该区无神经血管覆盖。其他7侧标本(7/12，58.3%)肉眼解剖观察，盆丛发出分支和血管一起构成NVB，沿着前列腺后外侧走行，到达尿生殖膈。约在尿道截石位3点、9点处穿过尿生殖膈上筋膜。其中部分发出分支支配直肠侧壁、肛提肌。
讨 论
本研究解剖成年男性人体盆丛到前列腺段的神经血管束发现，人体盆丛向下经过前列腺时有两条途径：一条经过前列腺的后外侧，另一条经过前外侧。腹腔镜手术镜下观察，盆丛发出神经束，于前列腺底部精囊附近分两个方向向下，一条沿前列腺后外侧、直肠前外侧向后下走行到尿生殖膈，另一条沿前列腺与膀胱交界处向前下，走行到前列腺前外侧，位于前列腺耻骨韧带的外侧，穿过尿生殖膈。前列腺后外侧、前外侧神经血管束与尿生殖膈组成三角区，三角区中央可见前列腺包膜，该区无神经血管覆盖。前列腺段神经血管束石蜡切片HE 染色和免疫组织化学染色也证实，前列腺后外侧和前外侧均存在大量神经元细胞体和神经纤维，说明前列腺外侧存在两条神经通路。
对于术前有正常性功能，肿瘤局限在前列腺包膜内的前列腺癌患者，前列腺癌根治术中应保留神经血管束。保留性神经手术关键在于解剖清晰，不使用可导致热损伤的器械，术中离断前列腺侧韧带时，应贴近前列腺包膜，采用钛夹或hem-o-lok止血，锐性分离以减少对血管神经束的损伤。
在解剖过程中可见神经血管束的位置位于前列腺基底部、中部及尖部的后外侧行走，肉眼可见的海绵体神经在尿道膜部已分出微小分支，位于尿道膜部的后外侧和外侧，组织切片镜下观察得以证实。下列步骤最易损伤神经丛而导致阳萎：①游离前列腺尖部和横断尿道时；②在切断前列腺和膀胱侧韧带时；③切开盆筋膜，将前列腺与直肠前壁游离时在直肠侧壁切除直肠侧韧带时，损伤其上的盆丛可导致长期尿潴留和阳萎。术中对只保留一侧神经血管束的患者，性功能恢复的比率差异较大。海绵体神经位于尿道膜部的外侧和后外侧，分布在尿道旁的横纹肌中，在尿道全切除或尿道膜部瘢痕狭窄修复时，勿过多分离尿道膜部后方尿生殖膈内的横纹肌，避免损伤支配阴茎勃起的海绵体神经。在不同部位手术，其损伤是不同的，如在6点、1点、11点位行外括约肌切开术，未见勃起功能障碍，而在侧方切开时，则有勃起功能障碍，这与括约肌侧方切开致海绵体神经损伤有关。由于海绵体神经与尿道腔的距离仅3～4mm，尿道手术时从中线切开球绵体肌可避免损伤海绵体神经。如在12点处切开外括约肌可切断平滑肌全层，并穿过外括约肌环形肌层的顶部，有效地缓解外括约肌痉挛。由于海绵体神经及重要血管主要位于尿道膜部3点及9点处，手术避开该部位可避免术后出血所致的阳萎。
总之，本研究肉眼观察12侧标本，有5侧盆丛发出分支与血管一起构成NVB到达精囊外侧，向下分成2支。其他7侧标本肉眼解剖观察，盆丛发出分支和血管一起构成NVB，沿着前列腺后外侧走行，到达尿生殖膈。
参考文献
1 Davidson PJ.Diagnosis,prognosis and management of incidentally found prostate cancer.J Urol Res,1993,21(1):1-8.
2 Walsh PC,Donker PJ.Im potence following radical prostatectomy:insight into etiology and prevention.Jurol,1982,128:492-497.
3 瞿连喜,张元芳,章仁安,等.盆腔神经丛的应用解剖.中华泌尿外科杂志,2000,21:366-368.