[摘 要]在医改大背景下，随着全国医药卫生体制改革的推进，对公立医院的管理能力提出了更高要求，公立医院如何贯彻实行政府采购法和招投标法，如何实现《行政事业单位内部控制规范（试行）》中采购业务层面的内部控制，对于公立医院的发展至关重要。本文介绍了加强公立医院采购规范化的特点与现实意义，从四个方面分析了公立医院采购业务规范化操作方面存在的问题，并在此基础上，针对存在争议的问题提出相关的对策建议。
[关键词]公立医院;政府采购;公共卫生
[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.08
1 加强公立医院采购规范化的现实意义
公立医院是我国公共医疗的主体，承担着社会基本医疗保障和公共卫生服务的责任。医院运营成本不仅关系到医院的生存发展，也影响着广大人民就医费用的负担程度。而公立医院的采购规范化，更是公立医院加强内部控制，强化费用管控的重要举措。
1.1 公立医院采购的主要特点
首先，公立医院采购具有限制性。作为国有事业单位，其采购行为应该受到上级主管部门监督管理;其次，公立医院采购具有复杂性。由于公立医院收入来源复杂，除财政补助收入外，还包括医疗收入、科教项目收入、捐赠收入、对外投资收益等，公立医院采购行为的资金来源相应较分散;最后，公立医院采购具有合法性。公立医院作为差额拨款事业单位，采购行为应遵守《政府采购法》及《招投标法》等相关法律的规定。
1.2 公立医院采购规范化的意义
医院物资采购是影响医院运营成本的重要因素，因此，公立医院采购规范化，是公立医院成本管控的关键环节，也是公立医院内部控制的重要组成部分，更是公立医院开展行风建设与党风廉政建设的重要一环，对提高医院效益，提升公立医院的核心竞争力有着重要意义。
2 公立医院采购现状存在的主要问题
2.1 采购范围存在不规范性
《政府采购法》第2条规定，在中华人民共和国境内进行的政府采购适用政府采购法。
对于应纳入政府采购的项目，公立医院在实务中存在着并未全部纳入的情况。例如，对纳入集中采购目录的采购项目，并未按规定实行集中采购，往往存在自行采购的情况。究其原因，一是未能做好政府采购预算与计划管理，发生采购事项来不及按政采程序采购，匆忙中买了再说;二是对政府采购目录的分类管理要求掌握不到位，以上海地区为例，碎纸机、照相机、防病毒软件都是在目录内的，在执行中却往往有疏漏;三是对财政性资金理解不到位，认为医院自筹资金的采购不适用政府采购法。
2.2 采购方式与采购程序存在不规范性
根据《政府采购法》以及《政府采购竞争性磋商采购方式管理暂行办法》的规定，政府采购方式包括6+1种，其中公开招标、邀请招标为招标方式，其余属于非招标方式，有着各自的适用范围及采购程序。
政府采购对采购项目的采购方式、采购程序都有着严格规定，在具体实施中，往往存在未能按要求严格履行的情况。常见现象包括：
2.2.1 进行院内自行招标，但医院并未满足自行招标条件
《政府采购货物和服务招标投标管理办法》第九条规定，采购人自行组织开展招标活动的，应当符合两个条件：一有编制招标文件、组织招标的能力和条件;二有与采购项目专业性相适应的专业人员。
由于编制招标文件有严格要求，商务标、技术标有很多细致的规定，评标专家的确定、公示期限等招标流程也有很具体的要求，有些中小型公立医院实际并不具备“编制招标文件、组织招标的能力和条件”，但是依然在自行组织开展招标活动，导致招标过程不规范，引来质疑、投诉乃至举报。
究其原因，一是对自行招标的要求没有很好掌握，误以为自行招标的要求不高，可以自己操作;二是为了节约委外招标的时间、费用;三是中小型医院往往没有专门的采购中心，只有采购归口管理部门，对招标等专业性较强的工作缺乏足够的人力资源来进行规范操作。
2.2.2 擅自扩大竞争性谈判、单一来源的适用范围
《政府采购非招标采购方式管理办法》第27条规定，规定了可以采用竞争性谈判方式采购的四种类型;《政府采购法》第31条规定，也规定了可以采用单一来源方式采购的三种情况。由此可见，竞争性谈判和单一来源的采购方式有着严格的适用条件，但是在实践中，存在着适用范围扩大化的情况，尤其是单一来源采购，很容易变相成为指定供应商采购，增加了公立医院采购的舞弊风险。
2.3 政府采购项目执行力度不均衡
政府采购的对象包括货物、工程和服务，公立医院实行政府采购， 往往存在执行力度不均衡的情况，对设备、工程类政采执行较好，而服务类水平不一。笔者在采招网查询2018年9月底上海医院采购公告情况100例，其中大多数属于设备类，公告内容中服务类占14%，不到设备类1/3，远低于采购频率的基础值。
2.4 政府采购实务中存在相当多的争议问题
（1）使用自筹资金、专项配套资金的采购是否适用政府采购法存在争议。《政府采购法》规定，政府采购是指各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的和采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为。《政府采购法实施条例》第2条规定，财政性资金是指纳入预算管理的资金。国家卫生计生委办公厅于2015年3月发布《公立医院预决算报告制度暂行规定》，第3条规定，医院所有收支应当全部纳入单位预算统一管理。 笔者认为公立医院的资金，不论是财政拨款，还是自筹资金、专项配套资金，都应该纳入医院预算统一管理，属于政府采购法的管辖范围。
而且，根据《事业单位国有资产管理暂行办法》第四章的规定，事业单位国有资产的处置，要履行严格的审批手续，报主管部门、财政部门批准后方可处置，处置收入屬于国家所有。该规定不存在争议，实务中公立医院的的资产处置也都是按此规定执行。可见，自筹资金的使用结果-购入的资产，属于国有资产，并不允许医院自行处置。同样道理，自筹资金的使用方式-采购方式也不同于一般民事采购，要受到相关法规制约，并不允许医院随意使用。
（2）公立医院的所有采购项目是否都属于政府采购项目存在争议。根据《政府采购法》规定，集中采购目录以内的和采购限额标准以上的采购才属于政府采购项目。因此，将公立医院中所有采购项目都列入政府采购项目，在实践中存在非必要性。
（3）应公开招标而未招标所签订的合同是否具有法律效力存在争议。依据《合同法》第五十二条规定，违反法律、行政法规的强制性规定的，合同无效。而《政府采购法》和《招投标法》都属于全国人大制定的法律文件，具备强制性。所以，违反了《政府采购法》和《招投标法》，应公开招标而未招标，所签订的合同无效。
（4）所有单一来源采购是否都需要公示存在争议。《政府采购非招标采购方式管理办法》第38条规定，达到公开招标数额的货物、服务项目，拟采用单一来源采购方式的，采购人、采购代理机构应当在省级以上财政部门指定媒体上公示，公示期不得少于5个工作日。可见，需要公示的单一来源政采项目，需要达到公开招标数额，否则无需公示。
（5）询价采购是否必须要获取3家以上书面报价存在争议。根据《政府采购非招标采购方式管理办法》规定，询价采购流程至少包括：成立询价小组-制定询价通知书-邀请供应商-询价-确定供应商-指定媒体公告-签订合同。对于不属于政采项目的采购，询价具体流程可按本单位规定执行。
3 加强公立医院采购规范化操作的建议
（1）针对采购范围不规范的情况，对纳入政府采购的项目，公立医院应当做到应纳尽纳。公立医院应当按照本地区政府采购目录的要求，选择合规的采购方式。对于应急性采购，应加强采购计划的管理，根据当年政府采购预算，实施有计划的采购，减少过于频繁的“应急性采购”，防止随意采购的行为。
（2）针对采购方式、采购流程不规范的情况，公立医院应当在本单位的内部控制制度中，对采购方式、采购流程的规定加以细化，形成明晰的流程和表单，强化各环节的审核。公立医院应当对自身的采购能力、采购现状进行风险评估，没有能力自行招标的，应当委外招标;对于按规定要求公示的，必须在指定媒体公示，接受全方位监督，体现公立医院采购公开公平公正的原则。尤其是单一来源采购，往往很难证明“只能从唯一供应商处采购”，通过公示，可以排除质疑，从而对公立医院起到较好的证明和保护作用。
（3）针对政府采购项目执行力度不均衡的情况，应当对服务类采购加强管理。近年来随着公立医院的发展壮大，各类服务需求不断增长，从传统的物业、配送服务发展到信息化建设咨询、管理咨询、会务服务、卫生服务项目开发、业务外包等等，服务支出的比重日益增加。公立医院应当改变重实物轻支出的观念，合理选择采购方式，规范采购行为。
（4）采购限额以下的非政采项目，属于单位直接采购。公立医院作为非营利法人主体，使用国有资金采购，应当按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》中采购业务层面的要求，做到公开公平公正同时兼顾成本效益。公立医院应当制定符合医院实际情况的采购制度，严格内部审核制度，规范采购行为。
（5）中小型公立医院，资源不足，无力严格按政采程序开展自行招标、竞争性谈判等采购行为，并且议价能力不强，不能全面、及时掌握价格信息，无法寻找到符合要求的供应商，也无法很好的开展供应商遴选、评价工作。建议参考教育条线成立基建中心的方法，在适当的时候，卫生主管部门是否可以考虑成立采购中心，按期发布大型医疗设备、高值耗材指导价，对目录内的货物（器械、试剂、药品、高值耗材）、服务（会务、物业、配送）和信息化建设统一组织采购或提供指导意见。
参考文献：
[1]吴龚，史安平，刘颖.医疗卫生机构政府采购规范化操作与审计实务[M].北京：企业管理出版社，2018.
[2]陳丽云.基于政府采购法实施条例的公立医院政府采购业务内部控制探讨[J].中国卫生经济，2015（8）：87-89.