【摘 要】探讨对PICC置管后并发血栓及渗液的乳腺癌患者实施针对性护理的效果及分析。对1例PICC置管后并发血栓以及渗液的乳腺癌患者，在并发症发生期间及缓解后实施针对性护理，该患者并发症症状缓解，PICC导管继续保留，表示针对性护理效果较为理想。
【关键词】经外周静脉置入中心静脉导管;血栓;渗液;护理
乳腺癌是威胁女性健康最严重的恶性肿瘤之一。术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一，对于分化程度较高，需要长期、频繁、大剂量进行化疗的患者，通常选择经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC） [1]。PICC作为一条长期、安全、经济的血管通路，在肿瘤患者的治疗中广泛应用。尽管具有很多优势，但置管后并发症也是不可忽视的，研究表明肿瘤病人PICC导管相关并发症发生率为30%-40%[2]，一旦发生会影响治疗效果，还会增加患者痛苦，甚至影响患者生活质量。本文介绍1例乳腺癌患者PICC置管后并发血栓及渗液，经合理有效的针对性护理后，取得较好效果。现报道如下。
1 病例资料
患者女，33岁，初中文化，职员，发现左乳肿块2月，于2018年6月26日入院。入院诊断：左乳恶性肿瘤。
入院后查血常规、血生化、凝血功能提示：白细胞2.76×109/L，红细胞3.53×109/L，白蛋白32.4g/L，血红蛋白77g/L，D-二聚体750.0mg/L。经医生讨论后予EC方案化疗。7月2日遵医嘱在超声引导下右贵要静脉置入三向瓣膜式PICC，置管长度34cm，臂围24cm，置管过程顺利，X线胸片确认导管尖端位于上腔静脉的中下段。住院过程顺利，无明显化疗反应，遵医嘱于7月5日出院。7月17日患者至PICC护理门诊主诉右上肢肿胀5天，且穿刺点持续渗液，测得臂围27cm，较穿刺前臂围增加3cm，查血管B超确诊右侧头静脉、贵要静脉血栓形成，予外用功能性敷料、口服用药等处理，嘱患者右肢制动、按时服药、继续观察。7月21日为化疗再次收住入院，静脉治疗专科护士会诊可见穿刺点基本无渗液，手臂肿胀缓解，无明显疼痛，主诉穿刺点痒感，可见局部皮肤略隆起、泛白，考虑由于此前的持续滲液引起，予洗必泰敷贴预防穿刺点感染。2周后复查血管超声提示静脉血流通畅、充盈良好，患者无其它不适主诉。
2 护理
2.1 对症处理
静脉治疗专科护士评估该患者情况后，在严格的局部消毒下，取藻酸盐敷料折叠覆盖穿刺点，纱布加压，IV3000敷贴固定，视渗液量更换。请血管外科医生会诊，在B超确诊后，遵医嘱予口服利伐沙班qd，马栗种子提取物片bid，定期复查血管超声。
2.2 病情观察
护理人员密切观察用药后是否继发出血，如牙龈出血、皮下及注射部位淤斑、黑便、血尿等。定期监测凝血功能[3]。对患者有无肺栓塞症状进行观察，如是否出现咯血、咳嗽以及呼吸困难、胸痛等症状，听诊时患者是否有明显肺部啰音等[4]。预防因穿刺点渗液引起的穿刺点感染、导管滑脱等情况。
2.3 健康宣教
（1）并发症发展期间嘱患者右上肢抬高、大关节制动，禁止按摩、冷热敷，进行小关节活动以促进血液回流，防止血栓脱落[5]。遵医嘱用药，勿擅自停药。嘱患者每日饮水1500-2000ml，给予高维生素、高蛋白、易消化饮食，必要时遵医嘱输注蛋白。向患者解释并发症原因及处理措施，避免剧烈咳嗽、便秘等增加胸腔压力的动作。
（2）并发症缓解后再次向患者强调置管侧肢体主动活动的重要性，但禁止大幅度活动，嘱患者按时进行导管维护，如发现穿刺点红肿渗液、皮肤瘙痒、手臂肿胀疼痛等及时就诊。
2.4 心理护理
患者系首次留置PICC导管，缺乏相关知识，对日后带管生活存在焦虑和恐惧，且受文化水平以及经济状况的影响，对治疗的依从性不高。针对该患者情况，护理人员需主动聆听患者主诉，耐心解答患者疑问，消除焦虑情绪，增强保留导管的信心，提高治疗依从性。
3 结果
通过针对性护理的实施，该患者血栓以及渗液的症状缓解，患者自我护理的能力提高，PICC导管继续保留，为患者的后续治疗提供血管通路。
4 讨论
4.1 原因分析
PICC导管相关性血栓平均发生时间为置管后15天，发生率为5%-20%[6]。肿瘤患者血液本就处于高凝状态，加之患者及家属存在知识缺乏以及心理上的担忧，置管侧肢体主动活动明显减少，更容易导致PICC相关血栓形成。PICC穿刺点渗液发生率为2.21%[7]，其发生原因比较复杂，在排除纤维蛋白鞘形成、淋巴管损伤、导管破裂等原因后[8]，针对该患者消瘦，贫血貌，BMI值为18.2的情况，考虑由于患者体质弱、营养不良、皮下脂肪少、组织松弛、置管后周围组织包裹不严，导致组织液自穿刺点渗出。2016版美国静脉输液治疗实践标准中指出若PICC导管末端仍位于上腔静脉和右心房交界处，导管功能正常，有血液回流，且无感染证据时，切勿拔除导管[9]，故选择保留该患者导管。
4.2 护理措施分析
PICC穿刺点渗液一般采用无菌纱布或藻酸盐敷料覆盖穿刺点，外用弹性绷带固定[7]，藻酸盐敷料是从海藻中提取出的无纺纤维，能吸收超过自身重量约20倍的渗液[10]，IV3000敷贴具有高潮气通透性，可保护穿刺点周围皮肤，避免渗液对皮肤的刺激作用。同时考虑该患者并发血栓，利伐沙班以及马栗种子提取物联合起到抗凝消肿的作用，防止血栓进展，且副作用小，服用方便。需要注意的是针对该患者情况应避免使用弹性绷带固定，以免影响血液循环，加重患者置管侧肢体肿胀，尽量避免频繁更换敷贴，以防造成医用黏胶相关皮肤损伤、导管滑脱等。另外护理人员需加强针对性的观察，准确评估患者臂围、肢端温度、皮肤颜色、桡动脉搏动等，一旦发现肢体肿胀加重，及时确认血管超声，必要时采取溶栓等方式，切勿盲目拔管，以免造成血栓脱落引发肺栓塞。
4.3 护理体会
影响PICC导管留置时长的因素包括患者及家属对于PICC置管知识掌握程度、患者导管维护依从性及是否进行规范的健康教育等，乳腺癌患侧臂禁忌行PICC置管，只能从对侧手臂置入，因此PICC的留置时长对于乳腺癌患者的治疗相当重要。医护人员需对带管患者进行连续性健康教育，重视患者主诉，针对不同患者采取相应的宣教方式、宣教时间、宣教频次，以提升患者导管维护的知信行水平。护理人员特别是低年资的护士需加强PICC相关并发症的业务学习和操作培训，发挥临床评判性思维，分析并发症可能的发生原因，对于同时发生两种或两种以上导管相关并发症的护理，要统一全面的思考，提出合理的针对性方案。
参考文献
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[9]Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. The Journal of Infusion Nursing 2016，39（1S）：S52.
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