【摘要】 目的 研究分析电子病案首页缺陷的原因及相应干预对策。方法 选取出院患者的1600份电子病案作为研究对象。将未采用干预措施的800份作为对照组， 将采用干预措施的800份作为观察组。以相关法律法规为依据， 对两组电子病案首页缺陷内容进行归类、统计、对比， 同时根据比较结果分析首页缺陷原因。结果 对照组800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；观察组800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。按缺陷项目统计各项信息显示， 两组病案缺陷率排列前三位的均是基本信息错误、疾病诊断选择错误、入院病情判别错误。观察组各项缺陷项目信息的缺陷率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 将建立病案质量控制体系、加强质量管理、加强病案首页填报培训、增强临床医师责任心等干预措施应用于电子病案首页填写中， 可以有效控制缺陷率。
【关键词】 电子病案；首页填写；缺陷分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.26.111
【Abstract】 Objective To study and analyze the causes of electronic medical record homepage defect and its corresponding intervention measures. Methods A total of 1600 electronic medical records of discharged patients as study subjects. There were 800 records without intervention measures as control group， and 800 records with intervention measures as observation group. On the basis of relevant laws and regulations， the content of electronic medical record homepage defect were classified， counted and compared， and the reasons of homepage defects were analyzed according to the comparison results. Results The control group had 220 defective records， with defective rate as 27.50%， while the observation group had 55 defect records， with defect rate as 6.88%. Their difference was statistically significant （P<0.05）. According to the statistics of defect items， the top three of the two groups were basic information error， disease diagnosis error and hospital condition discrimination error. The observation group had lower defect rate of defective project information than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Application of intervention measures， such as establishment of medical record quality control system， strengthening quality management， strengthening homepage filling training and enhancement of clinician"s sense of responsibility， can effectively control defect rate.
【Key words】 Electronic medical records ； Homepage filled； Defects analysis
電子病案首页是患者基本资料及住院过程中诊断、治疗、护理、费用开支等信息的直接体现。其是反映医院诊治水平、医疗质量， 是医疗研究各项统计数据及各项工作评价的客观依据， 同时也是处理医疗保险赔偿、医疗纠纷处理、事故伤残等级评定的原始资料 [1]。由此可见， 电子病案首页准确性、完整性对病案信息使用、医疗统计水平有直接影响， 是提高医院管理工作的关键切入点。为提高医疗机构信息化、精细化、规范化、科学化管理水平， 加强病案管理、医疗质量管理水平， 本院自2016年3月开始采用干预措施， 包括提出建立病案质量控制体系、加强质量管理、加强病案首页填报培训、增强临床医师责任心等。本文为归纳总结电子病案首页缺陷原因， 及验证相应干预对策效果而进行研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2015年1月～2017年5月本院出院电子病案1600份作为研究对象， 将未采用干预措施（2015年1月～2016年2月）的800份电子病案作为对照组， 采用干预措施（2016年3月～2017年5月）的800份电子病案作为观察组。
1. 2 方法 针对两组电子病案首页缺陷内容进行检查、归纳、统计、对比， 需以《卫生部关于修订住院病案首页的通知》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等相关法律法规为依据， 具体检查缺陷内容如下。
1. 2. 1 基本信息 检查患者姓名、出生日期、身份证号、性别、婚姻、联系人等信息是否准确、完整。另外， 还需检查患者出入院科室、出入院时间、住院天数、家庭住址等是否准确或者不详细。
1. 2. 2 医疗信息 ①出院诊断。检查疾病编码编写是否准确完整， 其中是否包含：病理改变、临床表现、解剖部位、病因等信息。②入院时情况。检查患者入院时， 病情状况填写是否准确及漏填的状况。③中毒、损伤的外部因素。检查患者中毒、损伤等外部因素填写是否详细， 是否存在疾病编码错误。④手术级别、操作名称。检查填写程序是否以“部位+术式+性质+特殊器械入路”为依据， 是否存在未判定切口愈合等级、资料填写程序错误、编码不正确等情况。
⑤其他部分。检查是否正确填写患者病理诊断、血型、抢救成功次数、离院方式等信息。另外， 檢查质控人员、医师签名信息是否正确填写， 以及首页中无可填内容处是否用短横线进行标记， 是否存在漏填、乱填、错填等情况。
以上述内容为依据， 逐项对电子病案首页进行检查， 对出现不符合首页填写标准， 及出现漏填、错填等情况均视为缺陷病案。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组缺陷率比较 对照组800份病案中， 缺陷病案220份，缺陷率27.50%；观察组800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%。两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
2. 2 两组电子病案首页缺陷项目情况比较 按缺陷项目统计各项信息显示， 两组病案缺陷率排列前三位的均是基本信息错误、疾病诊断选择错误、入院病情判别错误。观察组各项缺陷项目信息的缺陷率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3. 1 缺陷原因
3. 1. 1 医护人员责任心不强 本文研究结果显示， 基本信息错误数量高达95份， 缺陷率11.88%。具体原因如下：
①医护人员缺乏与患者之间的沟通， 同时责任心不强， 加上一些传染病患者故意隐匿个人真实信息；②患者药物过敏史不明确， 无具体药物名称， 医护人员在药物过敏史笼统情况下通常“无”；③由于疏忽， 离院方式漏填或者错填；④病情记录与抢救成功次数记录错乱；⑤患者输血情况、血型、抗菌药物使用时间， 还有患者住院时间、转科室、医护人员转科室等患者手术操作错填、漏填。上述缺陷均与医护人员责任心差有直接关系。
3. 1. 2 医护人员缺乏填写知识 本文结果中疾病诊断名称选择错误数量高达72份， 缺陷率9.00%。疾病诊断选择在病案首页中至关重要， 其是避免疾病分类编码出现错误的前提与基础[2]。医护人员缺乏填写知识是导致上述情况发生的主要原因， 病案首页诊断要遵循以住院时间最长、花费医疗资料资源最多、危害身体健康最大的疾病为原则。病因+临床表现+
病因是构成国际疾病分类（ICD）疾病编码的主要因素， 而医护人员在填写相关病案时通常按疾病发生、发展过程进行诊断， 从而容易出现缺陷。具体包括：对于难度较高的手术， 手术填写方式不详细， 仅将疾病性质+术式+部位作为手术名， 无法反应手术难度；另外， 医护人员通常习惯以手术时间为依据， 进行相关顺序的填写， 然而， 通常将手术名称漏填于病案首页相关项目第一行[3-6]。
3. 2 干预对策
3. 2. 1 增强临床医护责任心 加强对医护人员的培训， 讲解首页病案信息正确性与预防控制疾病的重要性。知识的讲解需由医院病案专业管理委员会人员进行， 同时制定严格的电子病案填写制度。
3. 2. 2 加强对医护人员填写相关知识的培训 医护人员病案填写知识的掌握程度直接决定病案首页质量。具体：通过相关专家学者， 及临床经验丰富的医师， 对医护人员展开培训。为提高培训质量， 设置严格考核制度， 考核通过者方可上岗。同时， 以本院实际情况为依据， 及相关法律法规规定， 编写适合临床使用的《病案首页填写说明手册》[7-10]。
3. 2. 3 构建病案首页管理体系 ①构建分级管理、各负其责、互相监督的管理机制， 以出现的问题为依据， 制定有针对性干预措施[11-13]。②针对发现的错误， 需立即给予原因的分析和处理。③定时组织医护人员参加ICD-10培训班， 以促使其不断掌握新医学知识， 促使病案室编码人员了解疾病编码新形态， 提高疾病分类编码水平。④在电子病历系统设施病案的空项及逻辑错误审核控制， 针对常用项目设施为默认状态， 最大化避免缺陷的出现。⑤将疾病诊断查询功能添置于系统中， 以减少医护人员填写错误。
本文研究结果显示：对照组800份病案中， 缺陷病案220份， 缺陷率27.50%；观察组800份病案中， 缺陷病案55份， 缺陷率6.88%；两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。按缺陷项目统计各项信息显示， 两组病案缺陷率排列前三位的均是基本信息错误、疾病诊断选择错误、入院病情判别错误。观察组各项缺陷项目信息的缺陷率均低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述， 将建立病案质量控制体系、加强质量管理、加强病案首页填报培训、增强临床医师责任心等干预措施应用于电子病案首页填写中， 可以有效控制缺陷率。
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[收稿日期：2017-06-28]