摘 要：我国公立医院由政府投入或举办，体现了医院的“公益性”。医院内部运行机制及制定的分配奖励模式、医生医疗行为、社会舆论、市场经济利益等因素对医院“公益性”产生一定的影响。为了实现公益性目标，政府相关部门可以从完善筹资体系建设、调整产业组织形式、以及公立医院内部治理、全员聘用和岗位管理用人新机制等方面人手。
关键词：医疗机构 内部运行机制 院长或医生 医院公益性影响
中图分类号：F246
文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2014）05-259-02
2009年3月，中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》有关中国医改多次提到“公益性”。文件要求“从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则”、“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”等内容。
从2009年至今的医疗改革，虽然以“公益性”为口号，却没有详细解释“公益性”在医疗卫生领域的具体涵义。“公益性”是否仅意味着国家加大对医疗机构的投入和政策方面的主导，学术界和公众难以厘清。有些专家对此提出质疑，认为“公益性”这一提法已造成学术界和理论界认识上重大偏差；在医疗机构内部对此问题也疑难颇多。
国外有个比喻，医院院长和医生像个船长，卫生医疗制度好比是只船，船往哪个方向走、速度快慢、资源消耗多少，主要由医院院长和医生决定，或者说医院院长和医生影响力最大。
一、医院院长组织制定的医院分配制度对医院“公益性”的影响
目前，我国公立医院是由政府投入或政府举办，国家提出了实现“人人享有基本医疗卫生服务”目的，达到“保基本、强基础、广覆盖”。但是在公立医院内部，特别是医院发展和创收分配方面仍享有较大的自主权。例如在医院的发展规模、床位设置、大型设备采购等方面，国家的规划和控制相对滞后，造成一些县级医院床位和设备严重空闲、门可罗雀；一些中心城市的大医院人满为患，患者门诊一号难求、等床入院的现象十分突出。在医院内部收入分配方面，医院院长组织制定的分配制度仍然保持“收入-支出=结余x提成比例”的模式。虽然国家严禁医院将收入与个人利益挂钩，但是在实际执行中，各医院改变为按工作量核算，但“工作量x单价”仍然是收入。这一“收入越多个人利益越高”为导向的核算模式极大地刺激了职工对患者的全身检查和大处方，造成患者过度消费和有限的医疗资源严重浪费。这样的医疗行为，直接影响了公立医院“公益性”。
有些地区医疗保险机构对医院实行按病种“定额付费”或出院患者“按床日支付”、门诊诊查费按人头支付的方式和医院进行医疗费用的结算，以便控制医院过度消费医疗资源。但是部分医院为防止或减少医疗保险机构对其超过定额部分的处罚，给医疗科室收治的患者确定收入限额，超过“定额”部分由收治科室或医生负担。医生则采用选择性收治“轻病人”，以床位紧张等理由限制或推托较重患者入院，获取“定额费”的差额。这也直接影响了公立医院“公益性”。
二、医生医疗行为、社会舆论对医院“公益性”的影响
医院内部分配制度“科室收入越多个人收益越高”为导向的奖金核算模式，鼓励和刺激了部分医生放弃了“合理检查、合理用药”的原则，大型医疗仪器的滥用、高价进口药品的使用、高值耗材的推广普及成为患者无奈的选择。其结果耗损了具有“互助性”的医疗经费，满足了个人的收入，增加了群众负担。
社会舆论对医院个别医疗事故的曝光或片面指责，影响了社会人群对医院救死扶伤宗旨的认知和医疗行为的理解，白衣天使变成了“大灰狼”，全国各地针对医护人员的恶性案件不断发生。医护人员为了自保，对患者进行全面检查，防止出现医疗纠纷，无形中使用了大量宝贵的医疗费用，对紧缺的具有“公益性”的医疗资源产生浪费。
三、医院为保证职工收入待遇与“公益性”的影响
现阶段，医院职工收入包括国家规定基本工资、国家和地方规定的各项补贴、医院奖金（绩效）三部分。多数地区公立医院政府拨款补助仅占医院收入的5%～8%，部分地区大型综合医院的政府财政拨款仅够离退休人员工资。在职人员的基本工资、各项补贴、绩效奖励经费需要通过医院创收来解决。随着生活成本费用上涨和房价的暴增，医院为保证职工收入待遇，必须为医疗科室制定收入指标，缓解大量资金需求。一些城市中心医院，病员爆满，医护人员超负荷运转，为了调动基层人员的积极性，各地区医院合理提高了奖励性绩效工资的比例，医院发放的绩效奖励额接近工资部分，有的地区发放额已超过工资。医院为保证职工待遇鼓励创收也成为影响其“公益性”的因素。
四、市场经济行为与医院“公益性”
在当前的医疗服务市场中，公立医院的医疗服务价格由政府严格控制，化验费、治疗费、麻醉费、护理费、床位费、挂号费等由国家发改委确定项目，省级发改委制定价格，医院执行。即医院背靠计划经济体制，药品、高耗介入材料如钢板、支架、吻合器等的购入随行就市，虽然实行了统一集中招标采购，但是定价虚高，医院高进高出。医生大量劳动为药商或器械公司服务，另外医院运行必须使用的水、暖、电等运行成本全部按市场价格购买，形成了医院面对着市场经济体制。
现行被人为压低、“扭曲”的医疗服务价格也为医院创造了寻租的空间。医院既可以为创收巧立名目，又促使支付能力强的患者获取优质医疗资源。从医生的角度看，由于服务价格被严重压低，医生的人力资本无法得到合理回报，他们会通过额外的收费弥补这种损失，而患者给医生送红包就成了家常便饭。医生与患者之间这种非正常的交易关系，破坏了医患之间的信任，成为近年来暴力伤医事件频发的原因。药商和医疗器械公司为推销其产品，对医院、特别是医生的营销也日益严重，各种形式的“回扣”行为不断。这样不健康的市场经济行为严重影响了医院“公益性”。
医改是一道世界性难题。党的十八大以来，我国在医改方面取得阶段性成果的基础上攻坚克难，保基本、强基层、建机制，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，让全体人民病有所医。一项调查显示：超过90%的群众反映看病方便了，80%的群众反映看病便宜了，患者对就医环境的满意度大幅提升。
目前，国家确定的311个试点县基本取消了15%的药品加成。各地对医院减少的收入采取通过增加财政投入予以补偿，或调整医疗服务价格予以补偿，或者采用“双管齐下”的方式来补偿。
因此，在制定医改具体措施时，还应重视医院内部治理结构的改革。建立由社会力量广泛参与的医院管理理事会，监督医院的运营，实行对医院院长问责，并向公众及时反馈，找到医改突破口，“遵循公益性原则”才不至于是一句空话。公立医院改革是医改的重点和难点，而县级公立医院改革是解决看病难、看病贵的关键一环。我国以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，初步建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续性发展的县级医院运行机制。
有的地区以“病种付费+临床路径+质量监控+医生激励”等措施开展支付方式改革，每一病种按照疾病复杂程度的不同制定了A、B、C路径并规定各路径的比例，确定不同的支付标准。杜绝医院之间为吸引患者的竞争演变为购置先进医疗设备的竞争即“医疗军备竞赛”，从而造成社会资源的极大浪费。
但是，为防止医疗卫生体系缺乏“公益性”和公立医院治理结构混乱，一方面，杜绝公立医院由各部门多头管理、制定的政策经常相互矛盾，使医院院长无所适从；另一方面，公立医院在医院发展和创收方面仍享有较大的自主权，多个政府主管部门却很少对其进行问责。因此，医疗体系的“公益性”原则，体现在分配效率和生产效率两分面。仅仅强调政府加大投入或政府主导是不够的。为了实现公益性目标，政府可以从完善筹资体系建设、调整产业组织形式，以及公立医院内部治理、全员聘用和岗位管理用人新机制等方面人手。卫生、财政、发改委、人事、医保、物价等多个政府主管部门应该采取有效监管，对其进行问责。
我国已实现基本医疗保险制度全覆盖，织起全球最大的一张基本医疗保障网。基本医保全覆盖，重大疾病有保障，基本药物零差率基层看病方便了，县级医院技术力量得到了进一步增强。这些变化，是我国深化医药卫生体制“公益性”改革的一个缩影和奋斗目标。
参考文献：
[1] 白剑峰，李红梅.医改：看病更省心更省钱.人民日报，2013.1.10
[2] 董新英.病人“回流”家门口的“大医院”.黑龙江日报，2014.10.13
（作者单位：郑炜，内蒙古医科大学附属医院质量管理部；通讯作者：郑峰斌，内蒙古医科大学附属医院国有资产管理部 内蒙古呼和浩特 010050）
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