[关键词] 医疗卫生；改革
[中图分类号] R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（c）-168-03
20世纪80年代改革开放以来，经过近30年的改革和发展，医疗卫生行业发生了天翻地覆的变化，在医疗行业规模、技术水平、学术水平等方面都取得了前所未有的成就，甚至在很多方面达到了国际一流水平和国际领先地位。尤其是国民的医疗救治期望值有了空前的提高，健康保健意识也得到增强。从这一方面可以充分地肯定，这是改革开放以后实行社会主义市场经济所取得的成果。然而不可忽视的是，也产生了一些负面影响。
1 四次浪潮与潜规则的形成
20世纪80年代后期，计划经济时期形成的思维贯性深深地植根于人们的头脑中，计划经济时期形成的体制、机制、制度、管理模式等严重阻碍了改革的发展。90年代初邓小平同志的南巡讲话，对原有的体制、机制、制度、管理模式产生了很大的冲击，从真正意义上为中国的改革开放指明了一条康庄大道。从此我国的医疗卫生事业也开始改革，并取得了辉煌的成绩。在这过程中医疗卫生事业的改革受到了四次浪潮的冲击，一是争夺病源的浪潮，二是折扣与馈赠礼品的浪潮，三是感情投资浪潮，四是开单促销浪潮。四次浪潮的冲击对医药卫生行业的职业道德造成了极大影响，发展到近几年形成的潜规则即是四次浪潮的终极负面影响的结果。
1.1争夺病源的第一次浪潮
形成于90年初中期。改革初期步履坚难，传统的计划经济是最大的阻力。随着资源分配的原始状况被打破，“多劳多得，充分发挥每个人的潜能，谁致富，谁光荣”的理念被人们接受，每个人都在思考如何致富、如何努力争取最大化的利益，但个人行为的有限性不可能形成气候，在团体利益的诱导下，各医疗卫生机构有意无意间形成了争夺病源的态势。医院之间互相介绍住院病人、特殊检查病人、手术病人，都可以由医院给出一定的介绍费、好处费或提成，甚而请一个医生做一次手术要从收费中提取一定比例的辛苦费或劳务费。一时间在各医疗机构之间形成了不成文的生财之道，以此增加医院收入，也增加了医务人员个人的收益。这种违背常态的行为造成了极坏的影响，很快引起了卫生管理部门的重视。
为了严格制止这种违背职业道德的违规行为，卫生管理部门和医院及时采取了坚决的制止措施，在一些医院进行了清查，采取自查自纠的形式，制作“自查报告表”发布到全院，凡利用工作之便介绍病人或转向外院收取介绍费、好处费的一律自报，并填写清楚次数和收取的金额，不如实填报的则予以严肃处理。从填报的材料分析中可以看到，多则千元，少则百元，与当时职工的月收入相比，也是一笔可观的收入，对职工的职业道德、思想行为造成了很大的影响。医院在实践中充分认识到这种互挖墙角式的争夺病源行为是自毁声誉，于社会、医院、个人都是弊大于利，因此争夺病源的第一次浪潮，在医院的自省中，在卫生部门的干预中很快停止了，但由此产生的心灵激荡是不可忽视的。
1.2 折扣与馈赠礼品的第二次浪潮
随着改革的不断深入及市场竞争机制的实施，药品生产、流通、经营的放开，以市场竞争机制为动力，全方位的投入到市场经济中，制药企业、流通经营企业如雨后春笋般地急速发展壮大，激活了整个药品市场，有市场就有竞争，竞争是市场存在的动力，竞争的形式可以由市场需求产生出来，形式多样，但本质上“质优价适”是胜出的基本点，但随着竞争的激烈程度加剧，为了在市场中赢得份额，厂家、经营企业、公司主动上门提供折扣，以折扣比例的大小争得市场份额，同时也产生出了馈赠礼品的行为。开始各医疗机构对此的反应大多处于迟纯状态，没有想或不敢想，由于对政策的可与不可没有把握，随着竞争的态势不断深入，在医院之间把这种情况互为传闻并以几家具有代表性的医院年折扣收入几十万，几百万相传，由此，引起各医院重视，认为这是政策充许、合理合法的收入，把药品折扣收入做为医院药物管理的重要内容之一，并定出年折扣收入的指标数，以完成折扣的绩效给予一定百分比的奖励，激发了医疗机构争取折扣大比例的积极性，同时，也激发了经营公司流通价格的虚高。一些厂家、公司为了在激烈竞争中取胜，不惜代价，除了明面折扣外，暗中对个别主要人物以及科室的专家主任、核心人物施以相应的好处，逐步为违规的潜规则打造了基础。为了规范市场竞争机制，防止不正常的竞争扰乱市场经济的发展，国家及时有效地制定了《反不正当竞争法》，对市场竞争进行规范，并使之法制化。由于立法的滞后性与普及的局限性，以及法制观念的漠然性，早期基本上没有发挥出法制的权威性，这种折扣与对少数人的礼品相赠，参加产品介绍赠予物品是混而有之，形成了前所未有的浪潮冲击，加上当时的改革态势是“大胆地想，大胆地做，改革的步伐要大些，要从根本上扭转计划经济的思维定式，要加大改革的力度，转轨到社会主义市场经济这个轨道上来”，往往在改革与法制、改革与制度、改革与规范的界线上时而清析，时而拿不准的混沌之中，界线时而明确，时而含糊，这与当时一些行业官员的讲话不无关系。由此，对医疗机构形成了折扣与变味的学术会、药品介绍会混而行之的第二次浪潮，对医疗卫生行业形成的冲击也是非常值得反思和总结的问题。
1.3 感情投资的第三次浪潮
医药促销机制的不规范和无序状态，促使医药购销促销竞争更加剧烈，随着前面两个浪潮的冲击，医疗机构的医务人员受到的诱惑向潜规则迈进了相当大的步伐，但由于促销的落脚点在临床，而临床科室主任、高资专家是具体的医疗执行者，为了更进一步扩大竞争态势，促销的势头转向面广而宽的感情投资，形式随之发生了转化，即以各种名义的新药介绍会、学术研讨会、参观学习、考察生产基地等名义扩大感情联络群体，在这些系列活动中提供丰富参观考察活动，同时给以礼品相赠。这种感情投资浪潮一度成为药企、经营公司推出药品必须履行的规则，由此，从前两次浪潮转到第三次浪潮，形成一种不可抗拒的潜规则，在这种感情投资的竞争下，有的药企、经营公司为了达到预期销售的目标，组织国际考察活动，意在高投入，高产出，建立牢不可破的感情网络，为竞争中的胜出，建立营销关系，打下深厚的基础。这种模式潜规则的形成有其必然性，也有放之任之的不做为，使之逐步深入发展，其实质是不正当竞争的感情投资，这是市场经济竞争中在没有明确规范的前提下，不以局部意志所能转移的竞争方式。这一浪潮的冲击，使医药购销的潜规则得到了进一步的深化。为第四次浪潮的冲击开避了先路。虽然每年六部委发布文件开展纠正行业不正之风活动，但药企、经营公司的市场属性，往往由于监管不力，或是只管税收而对其它放之任之的激励机制以及法制的滞后，最终形成了所谓合理合法的促销机制。
1.4 开单促销的第四次浪潮
随着时间的推移，药企生产厂家、经营公司的数量不断增加，以及药品虚高价格的空间余地，更进一步激化了药业的竞争程度。低水平的重复生产，供大于求，想在医疗市场中占有位置，唯一的促销办法就是更进一步扩大促销的可及性，即医疗机构中的临床一线握有处方使用权的各级医生，由此，冲击的浪潮从一、二、三个浪潮转向第四个浪潮，开始面向临床一线的各级医生。由此，派生出了各药企、经营公司庞大的临床促销队伍——医药代表。这一群体可以做到在任何一家医疗机构无处不在，直接针对医生手中的处方权，以开方量的多少给予不同的回报。初始一些有资质的医师对此不屑一顾或心有疑虑，没有接受回报的勇气，但随着市场的无序竞争和已经形成的潜规则氛围，在这种利益回报的诱惑下，逐渐由不适应到适应，最后到理所当然地认为，这是劳动的应得报酬。在这一阶段，由于药价虚高，在广大患者中已形成了较大的呼声，治理行业不正之风的力度有所加强，但冰冻三尺非一日之寒。第四次浪潮的把广大的具有良知的受多年高等教育的知识分子拉入了职业道德缺失的境地。
经过十多年的冲击，在医药购销领域中潜移默化地形成了严重的行业作风扭曲的功利性潜规则，其深度与广度是始料不及的，在建设社会主义市场经济的过程中，造成了难以挽回的社会负面效应，“看病贵，看病难”成为社会强烈反映的热点问题之一，也成为医药卫生改革不成功的原因之一。四次浪潮的形成很难以具体的年月日加以划分，在形成过程中是潜移默化地渐进式发生着转化，但各阶段的特征是明显的。
2 深化改革，规范行业道德
中国的医药卫生改革20多年来，已经取得了巨大的成就。但伴随着改革出现的问题，亦需要用改革的办法加以纠正和完善，同时借鉴世界各国医药卫生的成功经验，结合中国的传统文化和自己的国情，探索出一个中国的医药卫生事业新模式。既不同于英国的全民福利医疗模式，造成国民经济的不堪重负，又不同于美国的只照顾老人、儿童等弱势群体，造成卫生资源和医疗费用的无限制攀升，也就是“政府主导，市场补充”和“市场主导，政府补充”的两种医疗卫生模式。这两种模式在践行近百年的检验中，各有利弊，成为该国历界政府头痛的大事之一。中国的历史文化不同于这些国家，地域分布的经济状况、庞大的13亿人口结构都是世界上独一无二的，走自己的路是中国医药卫生改革的着力点，通过不断深入的医药卫生改革解决多年来在医药购销、卫生器械、高质耗材购销等方面形成的负面因素和医务人员职业道德的异化，彻底解决在这一领域多年形成的对国家和政府形象造成的负面影响。同时，彻底纠正和教育医药卫生人员树立正确的人生观、价值观、世界观，正确地履行高尚的救死扶伤人道主义职责，为中国的医药卫生事业发展，发挥积极的人道主义精神。
2.1 开展治理购销领域商业贿赂专项工作
这是对20多年改革开放、解放思想、创新发展工作的矫正。取得了伟大成就的模式要不断总结发扬光大，沿着党的“与时俱进、求真务实、依法治国、和谐社会”的目标继续努力，为实现21世纪中叶建立强盛富有的强大中国和中华民族的伟大复兴不懈地努力奋斗。对改革中出现的不利于改革发展，不利于中国特色社会主义市场经济发展的因素，不利于党的“三个代表”形象的各种行业不正之风以及权力滥用，以权谋私的违规违纪甚至犯法的行为给予纠正和制裁。在九大领域中存在的这些问题，一方面要以体制、机制、制度、管理的改革加以解决，在解决这些根本性制度管理的基础上，加大各行业的法制教育，规范行业职业道德，使改革与发展回归到常态中，所以，专项治理工作是非常必要的措施，也是改革发展到现阶段全面规范社会主义市场经济和规范各行业职业行为、打击各种腐败行为必要的有力措施。全面的治理、全面的规范、全面的法治，是中国特色社会主义市场经济持续健康发展的有力保证，也是中国共产党作为执政党的根基。
2.2 深化改革的思考性建议
医疗机构出现的问题，有其根源及因果性，经过专项治理，收到了明显的治理效果。问题在于体制、机制、制度、管理的配套性、长效性要尽快从政府决策上加以解决，加强内部管理，制定各类规章制度，严肃行业纪律，提高职业道德水准。精神文明与医德医风教育是必须要做好的，但仅靠医疗机构各自为阵式的形成长效机制有一定难度，因为体制机制是整个行业系统的共性源头，卫生部已出台13项建立长效机制工作方案，建议从以下几方面分层面地加以重点解决。
2.2.1 政府着手研究制定“中华人民共和国卫生事业法”从法制的高度确定中国卫生事业的目标、方向和卫生事业的GDP投入比例。教育、卫生是关系到国计民生的大事，也是关系到国家安定、社会稳定的根本性国策。责任主体是政府，（上接第169页）
补充责任是社会，即便是发达国家也没有脱离这个轨迹。
2.2.2 每年对中国卫生事业发展状况进行全面详细的调研每年由政府组织、卫生部门执行，以数字分析的科学论据，发表白皮书，充分表达卫生事业的成就，包括医疗机构状况，经营收支，职工分配，在国内各行业中所处的经济位置，在国际上的医学地位，科技成果及国内的社会满意度，病人满意度，医疗机构职工满意度等，以解剖麻雀的方式，把中国卫生状况理性而明晰地透明于公众。成就可以使医务界受到鼓舞与激励，问题可以警示修正，方向可以由政府、卫生部门在此基础上加以把握。
2.2.3 医疗机构加大正面教育和警示教育力度在国家卫生行政管理部门的大政方针基础上，结合医院自身情况，完善管理规章制度，严肃行业纪律。在严格执行中，加强督导检查，切实从医院管理、环节管理、职工行为养成中得到体现。
2.2.4 规范药、械、卫生耗材市场经营促销机制 市场经济需要的是法制下的规范竞争，不是原始资本积累期的无序竞争，否则市场恶性竞争的危害很难从根本上解决，容易出现“割韭菜”效应。把治理成本增大，同时也产生“子不教，父之过”的负面管理效应，规范市场经营促销机制刻不容缓。
2.2.5加强治理、加快行业作风建设卫生行政主管部门应开展针对重点部门、重点岗位、重点人员的警示宣传教育年度专题会议。由各单位出费用，卫生行政部门组织，请行业内相关专家学者做行业法规讲座，同时，请法学专家、司法部门专家做专题报告，通报典型案件。这种形式的警示教育、培训效果，对提高政策法规水平及操作规范，遵纪守法，有着重要的长效意义，体现出政府及行业主管部门对这些岗位人员的重视与关怀，效果远比单位内部的宣传教育力度大。
2.2.6 执行法规、合规操作的督导检查 这是长效管理行之有效的机制，可每年组织一次督导检查。发现问题及时处理，同时发挥及时的警示效应，经过几年的催化，必将形成“高度的合规意识”。
（收稿日期：2007-03-01）
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