摘要：农村卫生改革，是一系列制度创新的过程。在这个改革过程中，由于农村卫生管理行政体制的某些特点，行政部门领导可能担负着关键和决定性的作用。文章运用新制度经济学的有关理论，试图分析作为卫生行政部门领导者所扮演的“政治型企业家”的角色，以及他们的学习能力对农村卫生事业改革创新的影响。
关键词：农村卫生改革；制度变迁；政治型企业家；学习
一、农村卫生改革的制度变迁
（一）农村卫生体制中存在的问题
我国卫生事业发展滞后于经济和其他社会事业发展，农村卫生发展严重滞后于城市卫生发展，尽管目前中央政策及相关环境都有了了一些变化，但从总的看来，农村卫生依然面临严峻的形势。比如：农村公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨、医疗卫生管理体制与卫生管理需求不适应、农村医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出等。这其中，主要是因为农村卫生体制存在着一定的问题。
1、管理体制僵化。改革前，农村卫生部门没有将所属的卫生机构投向市场，对其管理仍然延续传统计划经济的体制。这些部门一方面受到上级卫生部门的领导，同时也在当地政府的指挥下行动，而且乡镇卫生院的性质基本上是国有或集体的。而农村卫生院的投入主要是依靠当地政府的财政，这些投入主要用于保证卫生院工作人员的基本工资，而对卫生院产生相应的激励和产出的效率却不在考虑的范围。也就是说，卫生投入并没有按照投入—产出最大化的原则来实施，因此，他们很难决定自身的发展方向以及发展的具体途径，而上级政府和主管部门也没有对未来的发展做出相应的对策。
2、卫生行政管理者能力不足。在人事管理上，由于计划经济和传统官僚体制的原因，卫生院的人事安排也由上级主管部门来统一安排。在传统的体制下，卫生院的人员并没有按照市场的实际需求来提供，而是根据主管部门的意志来安排人员。这样，就会造成人员编制脱离卫生的实际需求状况。也就是管理人员过多，而且他们中的多数人本身也并不具备相应的专业知识和管理技能，这就造成多数乡镇卫生院按照医院的模式设置科室和配置人员，科室过多过细、工作量过低、人浮于事、效率低下。
（二）制度变迁理论
制度变迁是指从一种向另一种制度结构的过渡或转变,其实质是制度创新的过程。而制度变迁的主力军就是初级行动团体，如果从新制度经济学的角度看，任何一个初级行动团体的成员至少是一个熊彼特意义上的企业家，一旦他们发现制度变迁的预期收益大于制度变迁的成本，他们就会推动制度变迁。
一般认为，制度变迁分为诱致性变迁和强制性变迁。诱致性变迁主要是利益集团中的初级行动团体发现了改革的利益，只要他们改变了制度安排的结构，他们就能够通过改革来获取一定的利益。而强制性变迁是由政府通过各种命令或法律来实现。
二、“政治型企业家”在制度变迁中的作用
按照萨利兹伯里的看法，利益集团的组织者充当了政治型企业家的角色，这种政治型企业家一方面愿意为集体行动所负担必要的成本，另一方面也期望从集体行动中获得利润和利益。
作为农村卫生改革的具体的执行者，某些卫生项目地区的卫生局在乡镇卫生院的国有化和私有化的方向性决策中，起着关键的作用。因此，可以认为在农村卫生改革的制度变迁中，以卫生局领导为核心的利益集团，正是前面所说的初级行动团体。通常，政府干预越多，职能部门可能掌握的资源也会更多，也就是说，政府职能部门本能地会倾向于干预从而获得更多的资源以及发展空间。作为卫生局领导，他们需要在相对较短的时间内做出尽可能多的政绩，以便做出有影响力的业绩。因此，这部分群体有积极性寻求更多的政府干预措施。尤其是卫生院所覆盖的人群广，社会影响大，如果失去对卫生院的主导权，卫生职能部门在政府中的利益和相对势力将大大削弱，这当然是卫生局不愿意接受的事实。
此外，作为卫生职能部门，卫生局当然要贯彻中央政府的政策，为广大贫困农民提供公平可及的卫生服务是其主要的任务。如果将卫生院完全推向市场，在利益的驱动下，卫生院势必难以也不愿承担公共卫生和预防保健服务。这显然会对卫生职能部门的责任构成威胁，也是卫生职能部门不愿意看到的情况，而且这样的结果在本质上是同中央政策相违背的。
因此，卫生局在改革的推进过程中，为了获得自身利益集团的利益，会选择卫生院国有化的走向。也只有在这种条件下，卫生局能够通过其行政干预等手段来强制卫生院推行公共卫生等服务，提高农民的健康水平。而为此所带来的政治影响和社会效益，正是“政治型企业家”及其所在的利益集团所追求的“精神”收益。同时，在乡镇卫生院的发展中，也正是这种动力推动了乡镇卫生院的持续改革和制度创新。
三、学习促进了农村卫生改革的创新
知识是稀缺的，而人们又总是希望能够实现自身福利的改善和收益的最大化，稀缺知识的制约性驱使人们通过自身的努力去获得更多更有用的知识，从而突破知识稀缺的制约。知识的稀缺使人们学习从而导致知识存量的结构和总量的变化，进一步地，学习决定了共同知识形成的交集以及这种交集变动的可能范围。因此，在制度的演化过程中，学习起着基础性的作用，学习所得的知识是关于人和人协调知识变化的基础和社会保证，制度变迁所需要的知识最终由人的学习机制决定，反过来，学习什么、如何学习决定制度变迁的内容和方式。
通常，学习对制度变迁的影响主要体现在以下几个方面：
（一）学习加快了制度变迁的速度
“经济及其制度变迁的速度是学习速度的函数”（诺思）。知识的增长速率和制度变迁的速率呈现正向的线性关系，知识增长越快，制度变化就越快。
（二）学习增大了有效制度出现的概率
制度的本质是一种协调知识在社会成员中的交集，知识是其根本属性，关于协调的知识缺乏必然影响人们在面临变化环境时的制度反应能力，无法提供足够的制度安排，只有通过不断的学习获得相关知识，才能增加制度的可选择集合，从而增大了有效制度出现的概率。
（三）学习降低了制度变迁的时滞，从而增加了制度的动态效率，使社会成员可以获得更多的福利
制度变迁的时滞源于以下因素:设计者寻找新制度的信息所需要的时间，供给者偏好转换的时间，需求者对新制度的认识过程所需要的时间。通过学习，这些成本可以得到有效的降低，学习越是有效，设计者在寻找新制度的相关信息时越是容易，耗费越小，决策者的偏好转换也越快。
（四）学习减少了制度变迁的摩擦成本
制度变迁的摩擦成本包括与新制度与旧制度的相关支持制度和机构之间的摩擦、社会成员对新制度认识不足而产生的不适应成本，摩擦成本的根源在于社会成员对新制度的认知程度不够，无法形成有效的新的预期，通过学习人们可以在制度实施之前对新制度所传递的信息有较长的认知深化和理解过程，对新制度的认知过程和适应过程也越短，从而减少制度变迁的摩擦成本。
显然，学习对人是有价值的，通过学习才能很快地获得知识减少无知和不确定性。但由于知识深植于个人头脑，决定人们对事物和价值的理解与判断，而学习的过程是主体放弃现有的范式，接受新的思维范式的过程，它必然诱使人们的观念发生变化、利益进行调整，分配格局发生改变。这样，学习的过程就不可避免地带有政治的色彩，也不可避免地和不同利益集团的竞争相关。
在农村卫生改革中，由于一些卫生项目的引进，带来了中央政府新的政策和其他地区改革的经验和探索，使得项目各地区的知识流动大大加速，加强了各地区对农村卫生事业发展的认识，提高了制度变迁的知识存量，为农村卫生的改革提供了必要的条件。而项目各地区卫生职能部门及其领导，通过各种参观、学习和应验交流，感受到了卫生事业发展的紧迫性，在发展中不断领悟国家对农村卫生发展的重视及其出台的相关政策。同时，各地区先进的改革措施通过交流也缩短了相互在改革中的学习过程，从而在比较短的时间内找到一些好的改革措施。譬如有些地区，通过在其他项目地区的参观和学习，再结合本地区的特点，由乡镇卫生院驻村改为联村，既达到了指导村医等工作目的，同时也充分利用了人力资源，减少了运作成本。正是这样一系列的学习、改革、再学习、改革的循环往复过程，项目地区的卫生职能部门主导了乡镇卫生院的持续的制度创新和改革。
四、总结
农村卫生的不断改革和发展，是一系列制度创新的的过程和结果。在制度创新的过程中，中央政府所制定的卫生政策，深刻改变着各地卫生改革的制度环境，而制度环境的改变，对卫生改革中新的制度安排起着决定性的作用。在某些地区，通过一些卫生项目的引进，极大地推动了农村卫生工作的改革与发展。这些卫生项目通过开展具体的工作，将中央政府的政策带到基层，使地方政府和职能部门充分认识卫生工作的重要性和改革的必要性；其次，也是十分重要的一点，那就是这些卫生项目通过参观、学习、培训等工作，给项目地区卫生系统带来了新的知识和信息，极大地丰富了农村卫生改革过程中制度创新的知识存量。
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（作者单位：中南民族大学管理学院）