围手术期液体管理对于大创伤手术后并发症的预防和患者顺利恢复具有极其重要的意义[1]。肝移植手术由于手术时间长，液体的进出量多，对患者的生理干扰非常大，加强对术中输液的管理是保障手术顺利的重要环节之一。我院自2011年10月以来对肝移植手术输液进行精细化管理模式改造，现将护理配合介绍如下。
1临床资料
2012年10月～2015年9月，本组患者70例，男59例，女11例，年龄18～72岁，平均年龄48岁。肝硬化34例，原发性肝癌17例，重症肝炎6例，肝衰竭13例，肝功能均处于失代偿期。手术时间5.7～13.8h，平均为7.8h，术中输液量4970～10860ml，平均输液量约6500ml。
2术前准备的精细化管理
2.1成立肝移植输液小组，设立组长一名，制定肝移植手术输液的标准化流程。每次手术结束后为下一次肝移植手术所需的药品和液体准备到位，组长负责检查。
2.2接到肝移植手术通知单后，输液护士到病房访视手术患者，了解患者的全身情况，包括患者的各项生化指标、血型配血，患者的全身皮肤情况，重点是静脉穿刺处血管的条件和皮肤情况。
2.3做好患者的心理护理，为患者介绍有关肝移植手术参加的相关人员及分工情况，是一支非常优秀的移植手术团队，手术中必须使用的药物及作用，手术前为患者准备的相关仪器设备等；消除患者手术前的紧张情绪。
2.4输液护士回到手术室后，按照肝移植输液的标准化流程查看所有的药品、液体和相关用物，并准备到手术间。
3术中配合的精细化管理
3.1建立静脉通道
3.1.1选择适当的静脉血管 肝移植是难度较大的手术，包括输液在内的每一环节都必须准确到位，鉴于肝移植患者下肢不宜作为输液通道，应采取上肢输液法。为避静脉炎等不良反应的发生，应选弹性好、外横径较粗、便于穿刺和观察的部位，尽量避开关节部位，便于固定。
3.1.2实施稳妥的固定方法 穿刺成功后，使用专用的手术贴膜稳妥固定，并在穿刺针头和输液管之间连接三通，便于术中用药。根据病情，调整滴速。
3.1.3协助麻醉医生建立右侧锁骨下或颈内深静脉穿刺，完成三腔中心静脉导管和四腔漂浮导管的建立。监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉嵌压和监测中心血温、鼻温。
3.1.4输液护士在患者手术进行的过程中对患者生命体征进行严密监控，对所有输液穿刺点随时进行观察，防止输液外渗等情况发生，一旦出现异常情况及时告知麻醉医生。
3.2术中特殊药物使用管理
3.2.1肝移植手术使用的药物很多，输液护士要掌握各种药物的药理作用和使用注意事项、不良反应，操作过程中要尽量做到现配先用，要注意观察使用药物后不良反应。
3.2.2术中输液根据无肝前期、无肝期、新肝期进行药物的使用。无肝前期给予凯斯抗感染，洛赛克保护胃黏膜，给予凝血酶原复合物减少出血。无肝期在门静脉开放之前输入甲强龙500mg和乙肝免疫球蛋白4000IU。新肝期在止血彻底的情况下，输入舒莱4mg，起到抗排斥的作用，必要时联合激素使用，手术时间超过8h的还要补充一组抗生素。
3.2.3根据血流动力学监测指标和尿量指导补液量[2]。无肝前期仅补充蛋白液（白蛋白20g加入到500ml晶体）及大分子胶体液500ml，切肝时的出血以等量全血补充，血红蛋白<60g/L补充浓缩红细胞，再补充新鲜冰冻血浆按（1：1）补充。无肝期先补充浓缩红细胞，再补充新鲜冰冻血浆和白蛋白20g。新肝期要补充新鲜冰冻血浆和白蛋白。各期均应维持Hb 80～100g/L，补充新鲜冰冻血浆和白蛋白，控制中心静脉压（CVP）在5mmHg以内。检查凝血功能3～5次，检查结果补充纤维蛋白原，凝血酶，血小板和冷沉淀（凝血因子）。
3.3保证输液安全
3.3.l预防液体进气，防止空气栓塞 肝移植手术患者输液输血量大，用药种类多，输液管腔粗，其滴速较快，输液护士必须及时更换液体，严防空气进入引起空气栓塞。输液输血加温仪适宜温度37℃，温度越高气泡越多，由于血液含氧和二氧化碳，加温后易产生气泡，所以加温不宜超过38℃。
3.3.2液体温度的控制 肝移植患者在短时间内大量输入液体时，体温会随之下降，使小静脉特別是微静脉毛细血管发生强烈收缩，可加剧微循环障碍；术中大量冰水的使用、免疫抑制剂的使用，手术切口较大，脏器长时间暴露都能使机体体温下降，加之术中大量使用库存血进一步使体温下降，术中体温降低可导致麻醉药物代谢减慢、凝血功能障碍、免疫功能抑制、心肌缺学、术后渗血量增多，术后切口感染等，故应提前备好加温毯及输液输血加温仪一套，然后排尽气体将输液连接管接好延长管并连接三通备用。
3.3.3防止输液意外脱管 在输液安全管理中，意外脱管成为临床输液中常见的输液安全问题，意外脱管可造成各种严重的后果，如脱出的锐器可伤及人体[3]。肝移植手术需多条静脉与动脉通道，输液护士将不同管道分别用不同颜色标签贴上，进行有序管理。
4体会
4.1注意查对制度和执行口头医嘱的及时准确 肝移植手术输血输液量大、种类多，在经静脉给药时，必须严格遵守用药原则，执行三查五对制度，确保用药安全。在输血时，执行输血前的三查八对制度，防止输血差错。输液护士在执行麻醉医生的口头医嘱前，需复述一遍，经麻醉医师确认后，再执行。
4.2注意输液器材的使用 正确掌握输液三通的用法，确保给药剂量的准确。在输液过程中，护士的操作方法是影响输液效果的一个重要因素。因此，肝移植的输液护士必须经培训考核合格后才能上岗。
4.3注意输液、输血反应 在输液、输血过程中，应注意观察不良反应，如变态反应、溶血反应等，发现异常，迅速报告，及时处理。
4.4液体量的记录 肝移植手术患者要密切观察病情，精确记录液体量，输血量及回输血量。输液护士对输液总量、输液速度、开始用药时间、停止用药时间等相关内容，要做好详细记录。
4.5经过精细化管理，输液护士能提前熟悉手术输液方案，术前做好充分准备，对突发事件做到忙而不乱，准确及时地配合，保证患者安全度过手术，协助麻醉医师实施科学的输液管理。
4.6肝移植手术大多为急诊手术，护理人员需具备扎实的理论基础，丰富的临床经验，果断的判断力，娴熟的配合技巧和良好的医护沟通技能，才能促进手术获得成功。
参考文献：
[1]刘秀珍，柯山，高君，等.大创伤手术围术期液体管理的基本要素和原则[J].中国临床医生，2012，3（40）：163-167.
[2]周斌，龙云，何咸兵，等.非转流腔静脉成形肝移植术中容量管理的探讨[J].临床肿瘤学杂志，2008，13（2）：130.
[3]石玉，吴文秀.静脉输液技术操作实训用反冲输液器的设计与应用[J].护理学报，2013，20（8A）：75-77.编辑/丁一