摘 要 目的：探讨持续质量改进在静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS）退药管理中的应用。方法：于2017年开展静脉配置中心退药管理持续质量改进项目，对比改进前（2017年1—3月）和改进后（2018年1—3月）各病区退药发生率。结果：经过持续质量改进项目后，各病区退药率均有不同程度下降。结论：持续质量改进对减少静脉配置中心不合理退药发生有积极作用。
关键词 持续质量改进 退药管理 静脉用药调配中心
中图分类号：R197.323 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）05-0067-04
Management of drug returns and continuous quality improvement in PIVAS
DING Yuji*， YU Jizhong， HE Di， YANG Xingchen**
（Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the application of continuous quality improvement （CQI） in the improvement of drug withdrawal in the pharmacy intravenous admixture service （PIVAS）. Methods： A CQI project was conducted in PIVAS in 2017 and the incidence of drug withdrawal in each ward before and after the implementation of CQI was compared. Results： Following the implementation of CQI， the incidence of drug withdrawal in all the wards was reduced to different extent. Conclusion： CQI can play positive role in the improvement of irrational drug withdrawal in PIVAS.
KEY WORDS continuous quality improvement； drug withdrawal； PIVAS
静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services， PIVAS），是一种将原来分散在各个病区配置静脉药物转为在药学监护下集中配置、分发的新型管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务。其工作流程包括：接收医嘱、排药、冲配、核对等众多环节。我院PIVAS现平均每日医嘱量为3 600贴，每日上班药师人数为18人，其中主管药师6名、药师（士）9名、临床药师3名。我院发现在高强度的工作中不可避免的存在大量的退药医嘱，频繁的退药医嘱不仅增加了药师的工作量，而且在寻找、执行和返回退药时又容易引起不必要的差错。为了更好地提高PIVAS的工作效率，减少不合理退药行为，规范临床医嘱行为，我院从2017年年底起，针对医嘱退药原因开展持续质量改进，制定相关实施措施，取得了一定程度的效果[1]。
1 资料与方法
1.1 资料来源
从我院HIS系统中收集PIVAS 2017年1—3月及2018年1—3月的医嘱数据。对其中退药医嘱进行筛选、排序、分类，随后记录和统计退药科室、退药数量、退药品种。
1.2 研究方法
回顾性分析2017年1—3月及2018年1—3月的数据，导入Excel表格中将退药医嘱按科室、退药数量、退药品种进行分析统计，并对改进前后的数据进行比较。
针对PIVAS实际工作情况，制定相关改进办法。联合信息中心完善信息管理的后台运行，同时加强培训提高药师的专业业务能力。
2 退药情况
2017年1—3月总退药数量为2 070贴，输液冲配总量为69 878贴，退药率为2.96%，具体病区数据分布（表1）；2018年1—3月总退药数量为2 607贴，输液冲配总量为83 991贴，平均退药率为3.10%，具体病区数据分布（表2）。
3 结果与分析
3.1 2017年与21018年医嘱总量及退药率
2018年第一季度平均退药率为3.10%，2017年第一季度平均退药率为2.96%，在数值上看2018年退药率仍旧高于2017年，和同期医嘱总量的增幅相比，退药率的增幅幅度较小，与2017年相比相对平稳。从医嘱增长率和退药率增长率方面比较，2018年与2017年同比医嘱量增加了20.2%，但退药率仅增加了2.59%。相比2017年，2018年中，30个病区中有15个病区的平均退药率呈现下降趋势。这些病区分别为一、三、五、六、七、九、十六、十八、十九、二十三、二十四、二十五、二十六、二十八、三十病區。综上所述，可认为2018年的退药情况相比2017年是有所改善的。
3.2 退药原因分析
在PIVAS的工作量中包括了退药的数量，如果能减少退药数量那么对于减轻药师的工作量有实质性的帮助。为了减少退药量，先要找出退药原因。经过调查发现我院PIVAS退药原因有以下几点：①患者出院、转床位或死亡；②医嘱输入错误，如计量单位错误、手误输入信息错误等；③溶媒配伍禁忌错误；④更换用药方案（主要集中在抗生素的用药更换）。
3.3 改善措施
1） 建立持续质量改进工作小组 由药剂科、护理部、医务处以及信息中心共同组建，由PIVAS临床药师带头，负责与其他各部门专员进行沟通协调工作。
2） 完善前期审方系统 在接受医嘱时对医嘱先行进行自动审方，完善前期审方系统。在系统中增加了我院常用中成药的单次用药剂量以及最大剂量，对有特殊溶媒要求的药物进行设置，在医生开具医嘱时有溶媒提醒功能。对于细胞毒性药物，在系统中同样设置了溶媒的配伍。减少药物配伍禁忌、用药剂量输入错误导致退药行为的发生。PIVAS临床药师将药房的化疗药物及贵重药品的溶媒配伍整理成表格，录入审方系统并抄送到相关科室方便医生查看。同时便于前期审方时电脑自动拦截及退回不合理医嘱。
3） 完善电子医嘱信息 与信息中心沟通，完善医生输入医嘱的界面，增设多个提醒功能，减少因医嘱输入错误以及信息不对称造成的医嘱错误。例如将即将断货的药品在医生医嘱界面增设显示功能，医生能及时看到药品库存，及时准确地把药品信息传达给医生，避免因为药品信息不明确导致的医嘱退改[2]。
4） 加强业务学习 由临床药师定期对科室内的药师进行业务培训，特别是对新增药品进行学习，包括其溶媒的选用以及相关配伍禁忌等知识要点，临床药师定期总结近期内发现的不合理医嘱，通过不良反应事件信息系统上报给科室主任。由科室主任在科主任会议上与相关病区沟通，减少了相同的不合理医嘱重复出现，减少或避免了因医嘱错误产生的退药[3]。
5） 完善药品信息化管理 在瓶贴中生成二维码标签，在冲配时对二维码进行扫描，若该输液为已退医嘱，扫描枪会发出警示并显示该条码已撤销，冲配人员可及时从传递仓内退出输液，减少漏退或退错医嘱的发生率。
6） 完善退药制度 规定退药的时间节点，早晨冲配前的退药时间节点为6：30之前，由早班药师负责执行退药工作。中午bid医嘱第二袋输液的退药时间节点为中午11：00前。为保障药品安全，未在规定时间节点发出的退药医嘱，PIVAS药师将联系病区拒绝退药[4]。药品的包装和储存条件都由严格的要求，病区退回的药品中若存在需避光或冷藏的药品，如果药品未拆封或采用避光袋、冷链运送的药品，PIVAS药师在保证药品安全的条件下可以接受退药，反之，药品包装损坏或未按说明书要求保存的退药，药师同样将联系病区拒绝退药[5]。
4 讨论
退药问题是PIVAS面临的一大难题之一。PIVAS退药工作涉及医生、药师、护士、患者、电脑信息系统等多个方面。大量的退药增加了医生、药师和护士的工作量和工作风险，浪费人力、物力，同时也加大了药品管理难度，给患者用药安全带来了隐患[6-8]。持续质量改进在医院药学领域的应用成为近年来的热点，诸多实践都取得了不错的效果[9]。以本院药剂科PIVAS为例，在运用CQI理论进行退药管理已经取得了一定成绩。在为期一年的时间内，在医嘱量大幅度上升的情况下，大部分病区的退药率有明显的下降，虽然2018年第一季度平均退药率仍然略高于2017年第一季度，但总体退药情况呈现下降的趋势。 2018年以二十六病区为例，整个病区的退药量由2017年的4.17%下降到了2.96%，退药量下降了1.21%。这个病区退药量的明显下降与病区医生护士的配合有关，更与CQI小组的工作有关，在医生工作台开启了实时审方软件，药剂科CQI小组在前期将PIVAS中所有药品的单次最大用量以及说明数极量都添加到审方软件中，在医生护士输入医嘱时避免了部分由于手误医嘱而产生的退药。同时临床药师也定期与二十六病区医生交流，将部分存疑退药与医生探讨，在探讨过程中也避免了部分医嘱更换过程中的不合理退药。以二十六病区开展试点，退药率下降效果显著，在该病区取得的经验将在全院推广，CQI将继续在我院PIVAS开展下去，下阶段的目标是在可控制的范围内继续降低PIVAS退药量，并维持稳定。
在接下去的工作中我们将分为三部分进行。①重点关注到病区，先挑选几个重点科室进行退药追踪，如外二科、骨伤科以及肺病科等使用抗生素频率较高的病區，预防以及减少不合理的抗生素医嘱退换。开启医院360系统，对存疑的抗生素退换医嘱，详细核查患者病史、入院期间的用药史以及生化指标，及时与病区床位医生联系，确保合理使用抗生素。②重点关注到药品，整理出2018年第一季度退药频率较高的几个中药注射剂进行重点关注。若发现退药只是单纯的用药剂量的改变，由临床药师判断剂量更换是否合理，及时联系病区医生问清更换医嘱的具体情况，从而减少重复退药。③继续优化退药流程，降低不必要的退药情况。在现有的退药数据中发现由于患者出院产生的退药占有一定的比例。药剂科计划由CQI小组与各病区医生及护士长沟通、协调，将已经明确出院患者的医嘱先执行停药后再将病区医嘱发到PIVAS电脑中，这样能减少部分无畏的退药工作，即能有效降低PIVAS的退药率又能节省科室工作成本。
综上所述，持续质量改进用于PIVAS退药管理中，可以有效的降低退药率，节约成本，提高工作效率，提升PIVAS的服务质量。通过信息技术的支持，前期审方系统的过滤，可以有效地降低不合理退药的发生。减少PIVAS药师的重复劳动。在PIVAS工作中退药事件的发生在所难免，针对合理退药，需结合信息化手段，减少人工手动操作，提高退药效率，保证退药的准确率[10]。
参考文献
[1] 任丽华， 朱珺， 潘雁. 持续质量改进在静脉用药调配中心退药管理中的应用[J]. 药学服务与研究， 2016， 16（1）： 41-43.
[2] 罗利雄， 陈健， 彭宣艳， 等. 我院静脉药物配置中心2 716例退药情况分析[J]. 实用药物与临床， 2012， 15（3）： 169- 171.
[3] 侯疏影. 静脉药物配置中心退药问题的探讨[J]. 山西医药杂志， 2012， 41（1）： 79-80.
[4] 赵丰. 静脉药物配置中心退药原因分析[J]. 实用药物与临床， 2013， 16（3）： 244-245.
[5] 崔秀滨， 马巍， 赵春芝， 等. 我院静脉药物配置中心退药原因分析及对策[J]. 药事组织， 2011， 20（8）： 52-53.
[6] 高洁， 吕春明， 王军. 某院静脉用药调配中心退药情况分析及建议[J]. 山西医科大学学报， 2016， 47（5）： 475-478.
[7] 赵红梅. 静脉输液配置中心的工作实践与体会[J]. 中国医院药学杂志， 2002， 22（4）： 244-245.
[8] 王雅蘋， 苏素红， 朱光辉， 等. 持续质量改进在静脉用药调配中心的应用[J]. 医院管理论坛，2013， 30（10）： 45-47.
[9] 侯疏影. 持续质量改进用于静脉用药调配中心质量管理的成效[J]. 中国药业， 2014， 23（8）： 38-40.
[10] 高孟耐. 持续质量改进在静脉配置中心退药管理中的实施[J]. 中医药管理杂志， 2017， 25（11）： 140-142.