党的十八届三中全会提出，要紧紧围绕更好保障和改善民生，促进社会公平正义深化社会体制改革，推进社会领域制度创新，推进基本公共服务均等化。本文结合湖北省黄梅县推行基本公共服务均等化的实践，从基本公共卫生服务均等化推进过程中的现状、存在问题及成因进行分析，寻求政府在公共服务投入方式上的制度创新。
一、黄梅县基本公共卫生服务均等化整体推进工作现状
2009年下半年，黄梅县在湖北省率先推行基本公共卫生服务均等化，项目实施四年多来，各项工作取得了阶段性成效。
（一）项目管理体系基本构建。
国家新医改实施方案明确，把促进基本公共服务均等化作为2009-2011年重点抓好的五项改革之一，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大创新。按照文件精神，黄梅县相应制定出台了《黄梅县实施基本公共卫生服务项目考核办法》、《关于推进基本公共卫生服务均等化的实施意见》、《黄梅县基本公共卫生服务项目资金管理制度》，形成了由县政府牵头，县卫生、财政、计生、公安等多部门整体联动的工作机制，广泛宣传实施基本公共卫生服务均等化的重大现实意义，使老百姓认识到平等、自由地享受到基本公卫服务项目是自身的一种权力。
（二）经费保障机制基本建立。
黄梅县按照湖北省核定的常住人口数人均标准，将人均标准由2009年度的15元提高到2013年度的30元，中央、省、县三级财政四年来共筹集基本公共卫生服务均等化资金5325万元。项目资金的及时筹措到位，为项目的顺利实施提供了财力保障。
（三）年度目标任务基本执行到位。
按照年度签订的目标责任书要求，2013年黄梅县十大类公卫项目基本上完成了目标任务数。一是累计为696942人建立了居民健康档案，建档率为81.39%;电子档案录入673305份，占已建档数的96.61%。二是全面开展了健康教育，全方位开展项目讲座，开设健康专栏。三是为适龄儿童接种11种国家免疫规划疫苗，全县预防接种达到205102针次，报告接种率达99.67%。四是及时发现、登记、报告辖区内新发现的传染病病例或疑似病例。五是为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保障系统管理。六是按照规范要求，对辖区内孕产妇每年至少开展5次孕期保健服务和2次产后访视。七是通过对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，为65岁以上老年人81105人建立了健康档案及健康体检等服务。八是慢性病管理，主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。九是对辖区内重性精神疾病患者多次进行摸底、登记、管理。十是及时发现、报告食品安全、非法行医、非法采供血和传染病疫情等信息。
（四）绩效考绩体系基本形成。
建立了由卫生行政管理部门、财政部门作为评价考核的管理机构，各级疾控、妇幼、卫生监督作为项目实施的指导主体，乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务中心作为项目的实施主体，按照项目实施要求，进一步细化了项目考核实施细则。
二、基本公共服务实施过程中存在的主要问题
（一）部分专项资金被挤占挪用。
2013年，黄梅县对全县16个乡镇卫生院及469个村卫生室、1个社区服务中心基本公共卫生服务均等化资金使用情况进行检查。检查发现，有352个村卫生室应完成的工作量与所分配资金不相匹配，有13家乡镇卫生院基本公共服务收入与医疗服务收入在帐务处理上没有分开，有20%左右的资金被挪作他用。
（二）部分医疗机构借机提供“全方位”服务，加重居民负担。
少数医疗服务机构借开展基本公卫服务之机，以机构赢利为目的，向居民推销免费之外的其他服务，如某医院与某疫苗供应商合作，鼓励儿童接种除11种免费疫苗之外的二类自费疫苗;有的借上门检查之机，向慢性病患者推荐各类非基本药物目录内的所谓“特效药”，增加患者就医成本，使部分居民害怕“免费”上门服务。
（三）资金使用绩效不明显。
项目实施几年来，各级政府和部门均投入了大量的人力、物力和财力，但从实际成效看，老百姓并没有真正感受到基本公卫服务阳光的温暖。如建立居民健康档案，很多村医都是坐在家里估计填写居民的身高、体重、血压等情况，纸质材料填完成后报送乡镇卫生院，并被束之高阁，堆集于档案室产生不了任何成效。
（四）项目考核不到位。
一是缺乏统一的考核评判标准，目前虽然出台了项目考核实施细则，但项目实施单位普遍存在弄虚作假现象。且在省级层面上缺乏统一的、具有可操作性的考核检查方案和实施细则。二是检查督导不够及时，每年全县对项目考核分两次进行，即每年6月份、12月份，每次检查时间都是一个星期左右，且每个乡镇卫生院均随机抽查一至两个村，整个检查时间紧、检查面不宽，使各个乡镇间10大类服务项目之间进展均不平衡。三是在当前医疗机构“管办”未能有效分离的体制下，卫生部门自行考核基层单位，考核容易流于形式、走过场。
三、基本公共卫生服务均等化工作存在问题的成因
（一）制度顶层设计先天缺失。
2009年年末，按照卫妇社发[2009]70号文件精神，基本公共卫生服务均等化工作在各地开始强力推进。文件规定，基本公共卫生服务项目主要通过社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，各级政府按人均支出比例落实支出责任。由于该文没有明确指出此项公共卫生服务均等化支出是政府通过购买服务的方式予以实现，故各地在执行过程中偏差较大，有的基层医疗机构错误认为是国家对基本医疗卫生机构实施基本药物制度的一种外在补偿，有的基层医疗机构在与财政部门结算时以常住人口数为结算依据，在“均等化服务”的大概念下，没有很好地去建立优胜劣汰的机构准入和退出机制，保护了“懒人”和既得利益者。由于顶层制度设计上的先天缺失，导致政策在基层走了样。
（二）政策宣传力度不够。
县财政部门投入到基本公共卫生支出累计已达5000多万元，但到底服务了多少百姓，服务了百姓什么，各级政府及财政部门没有底，老百姓心中更没有底。作为服务的需方，老百姓不明白服务的供方（各级政府）每年应向他们免费提供多少服务，更不明白服务的承接方（基层医疗服务机构）在什么时候为其提供什么样的服务。根据国家规定，现行基本公共卫生服务项目包括十大类、41小项服务内容，但是实践表明，这种设计过于复杂，表述极具专业性，缺乏大众语言，不但老百姓看不明白，甚至专业医疗技术人员也不太明白。从这个角度讲，政府提供的免费服务，如果没有很好的政策宣传，老百姓不但不能主动选择服务，更不能较好地接受服务，只能“被”服务。
（三）成本核算机制未能建立。
受利益驱动影响，部分医疗服务机构将基本公卫项目的实施当作创收的机遇，在账务处理上，人为做大项目实施成本，少数以服务承接机构“收支倒挂”为由，要挟政府追加支出预算。对财政部门而言，虽然确保资金及时到位、按进度拨付，但没有采取协议购买服务方式，没有签订供需双方制式的合同文本。实施基本公共卫生服务制度虽已运行多年，但无论从省级还是市级政府层面，成本核算体制一直未能有效跟进，从而使政府财政投入陷入空投“盲区”。
（四）承接机构服务能力偏弱。
基本公共卫生服务项目较多，但承接对象的公共卫生服务能力远远不能满足日常工作需求。基层公卫服务人员数量不足，平均每个基层卫生院的公卫人员只有3-5人，村卫生室更少，平均只有1-2人，且从事公卫人员多为年龄老化、学历和专业技术偏低人员;基层公共卫生服务设施简陋、老化，如部分村卫生室无体重秤、身高尺、视力表、血糖仪;未能建立规范的公共卫生信息服务平台，老百姓没有选择就医的权力，区域性服务垄断难以打破。
四、在整体推进基本公共服务均等化进程中寻求政府投入机制上的创新
加强和创新社会管理，必须改进政府提供公共服务的方式。按照国办发[2013]96号文件精神，国家在公共服务领域将作出重大战略部署，明确要求今后在公共服务支出上会更多利用社会力量，加快实施政府购买服务的财政投入模式。
（一）改变财政投入模式，发挥财政性资金导向作用。
政府向社会力量购买服务，就是通过发挥市场机制作用，把政府直接向社会公众提供的一部分公共服务事项，按照一定的方式和程序，交由具备条件的社会力量承担，并根据社会组织提供服务的数量和质量，按照一定的标准进行评估后支付服务费用，是一种“政府承担、定向委托、合同管理、评估兑现”的新型政府提供公共服务的方式。在这种财政投入模式下，财政部门是牵头单位，相关职能部门以及行业主管部门是协调配合部门，财政部门可以充分发挥资金导向作用，弥补市场配置资源上的不足。同时，吸引更多的民营资本或非政府组织参与，为社会公众提供更多、更好的公共服务。
（二）扩大政府公共服务购买范畴，积极构建项目目录库。
政府向社会力量购买服务的内容为适合采取市场化方式提供、社会力量能够承担的公共服务，教育、社保、医疗卫生、住房保障、文化等基本公共服务领域应该是政府购买的主要领域，一些西方国家甚至将市政道路建设、消防安全、文化和遗产保护、法律援助等都纳入政府购买范畴。优先纳入政府向社会力量购买服务指导性目录库的项目，其项目应具有鲜明的公共性和公益性，且在论证的基础上交由社会力量承办，有利于转变政府职能、降低服务成本、提升服务质量和水平。对不属于政府履职范围的服务项目，不得随意纳入目录范畴。
（三）建立公共服务购买机制，规范购买流程。
按照公开、公平、公正原则，通过竞争择优的方式选择承接政府购买服务的社会力量，确保具备条件的社会力量平等参与竞争。一是要及时、充分向社会公布购买的服务项目、内容以及对承接主体的要求和绩效评价标准等信息。二是将公共服务的“标的”纳入政府采购法及其实施细则的采购范围，要针对公共服务购买的特点，细化招标、询价、谈判、合同终止等环节的规则，确立权责明确、购买标的清晰、目标管理科学的合同机制。三是优先将非营利性社会组织纳入公共服务的首选目标。目前承接政府购买公共服务的主体主要是面向事业单位和部分企业。从社会发展和进步看，越来越多的社会爱心组织既有提供服务的自身意愿，又有保障项目较好实施的能力，这类社会组织多是民间举办的非赢利性组织。将非营利组织纳入公共服务购买对象，提高民间非营利组织承担公共服务的能力，对于促进公共服务供给水平的发展很有必要。要从舆论、资金等方面支持非营利性组织建立、发展、壮大、为非营利组织发展提供更加公平、公正、透明的政策环境，引导非营利组织参与公共服务竞争，促进形成更广泛的公共服务市场。
（四）建立科学的绩效考评机制，提高资金使用质效。
建立健全由购买主体、服务对象及第三方组成的综合性考评体制，对购买服务项目数量、质量和资金质效进行综合性的考评，每年定期将考评结果向社会公布。对群众满意度不高的服务项目及承接主体，要在资金拨付环节上予以核减项目支出，在下一年度政府服务类项目招标环节上将承接方的资信予以调低。
（作者单位：湖北省黄梅县财政局、黄梅县人社局联合课题组）
责任编辑：欣闻