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摘要：目的 探讨螺旋CT 3D成像实时辅助CT引导下经皮穿刺活检的应用价值。方法 收集2017年5月～2019年3月我院280例各部位CT引导下经皮穿刺活检患者，于螺旋CT 3D成像技术实时辅助下行经皮穿刺活检，术中对活检针、穿刺部位及毗邻组织关系行3D成像，统计取材成功率。结果 280例患者穿刺活检均获得成功，其中肺165例，椎体45例，肝脏35例，四肢骨骼、盆腔、纵膈35例;3D实时成像术中均较好显示病变、穿刺切割针及病变周围血管、气管关系，及时准确避免血管、气管损伤;取材组织均成型，全部获得病变组织，能够用于病理诊断。结论 螺旋CT 3D成像在CT引导下经皮穿刺活检术中能够清晰显示病变部位，实时、立体、准确、安全的辅助穿刺。
关键词：穿刺活检;3D成像;体层摄影术;X线
中图分类号：R814 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.059
文章編号：1006-1959（2019）18-0167-03
Abstract：Objective To investigate the value of real-time CT guided percutaneous biopsy guided by spiral CT 3D imaging.Methods From May 2017 to March 2019， 280 patients underwent CT-guided percutaneous biopsy in our hospital. The real-time assisted percutaneous biopsy was performed with spiral CT 3D imaging technique. The biopsy needle， puncture site and adjacent Organizational relationship 3D imaging， statistical success rate. Results The biopsy of 280 patients was successful， including 165 cases of lung， 45 cases of vertebral body， 35 cases of liver， 35 cases of bones， pelvis and mediastinum of limbs. 3D real-time imaging showed better lesions， puncture needles and lesions. Peripheral blood vessels and trachea relationship， timely and accurately avoid blood vessel and tracheal injury; the tissue is formed， all the diseased tissue is obtained， which can be used for pathological diagnosis.Conclusion Spiral CT 3D imaging can clearly show the lesions in the CT-guided percutaneous biopsy， real-time， stereoscopic， accurate and safe assisted puncture.
Key words：Needle biopsy;3D imaging;Tomography;X-ray
CT引导下经皮穿刺活检术具有穿刺成功率高、定位准确率高、创伤小、并发症少等优点[1，2]，随着CT的普及和穿刺器械的完善，CT引导下经皮穿刺活检目前已广泛应用。但如何让穿刺过程更加安全、准确及有效一直是非血管介入不断研究的课题。有报道显示，螺旋CT 3D成像能实时立体的显示穿刺术中穿刺器械、病变及周围组织间结构关系，避开大血管和重要组织结构，提高活检取材正确率，效减少并发症和降低患者承受的放射剂量[3]。为验证其效果，本研究选择我院螺旋CT 3D成像技术实时辅助经皮穿刺活检的280例患者，观察其辅助CT引导下经皮穿刺活检的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集四川省攀枝花市中心医院2017年5月～2019年3月收治的临床明确诊断需要行CT引导下经皮穿刺活检的患者280例，其中男202例，女78例，年龄16～82岁，平均年龄55.60岁;肺部穿刺165例，椎体穿刺45例，肝脏穿刺35例，四肢骨骼、盆腔、纵膈穿刺35例。纳入标准：①所有患者术前均已行CT、MR检查，血常规、凝血功能、术前五项、心电图检查;②无穿刺禁忌证。严格履行医疗告知的义务，患者或患者的医疗委托人已签署穿刺活检的手术知情同意书。
1.2仪器 西门子SOMATOM Sensation64层螺旋CT机;Syngo CT workplace图像后处理工作站;自制栅格定位器;BD公司的16G、18G弹簧式半自动软组织刺穿活检针;13G骨穿刺活检针。
1.3方法
1.3.1术前准备 术前与患者详细沟通，消除患者恐惧心理，部分患者进行必要的呼吸训练，使其能够配合活检术的进行，静脉滴注白眉蛇毒血凝酶（锦州奥鸿制药有限公司，国药准字H20041730，1 kU）。
1.3.2 CT定位方法 ①于病变对应体表位置放置自制定位格栅，常规行CT平扫确认病灶，获得层厚1.0 mm、层间距1.0 mm的薄层轴位图像;②螺旋扫描原始数据采集重建结束后，把获取的系列薄层图像数据传送至Syngo CT workplace后处理工作站进行图像实时后处理，选择最适宜建立穿刺路径的层面，以及病灶最大层面作为穿刺平面，确定穿刺点，计划穿刺路径。于重建图像上测量进针角度、进针点体表组织厚度、进针点与病灶边缘的距离以及病灶直径等重要数据并记录。③在CT激光定位灯引导下，利用自制定位格栅于体表标出进针点，穿刺进针点处标记笔标示。
1.3.3穿刺活检 ①严格按无菌操作常规对穿刺部位进行皮肤消毒、铺巾，2%利多卡因（河北天成药业有限公司，批号1B190313104，5 ml：0.1 g）用麻醉针头按标记点行局部浸润麻醉，然后麻醉针头初次定位、扫描，观察麻醉针头与病变关系，计算进针角度，预判进针深度。②拔出麻醉针头，将活检针刺入皮肤，根据计划路径角度进针，不同组织活检进针深度不同，肝脏病变活检初次进针至腹膜外，嘱患者平静呼吸后屏气，迅速进针至肝脏内2～3 cm;观察套管针是否位于计划穿刺路径上，肺内病变初次进针要求快速通过胸膜，进入肺内0.5～1 cm;骨活检针要求达到病变部位骨皮质表面;腹盆腔要求穿透腹壁即可。③再次扫描穿刺平面并实时重建，合理调整进针角度及途径，将活检针送至病灶边缘。重新扫描，采用多平面重组技术行冠状位和矢状位及3D彩色重建，显示穿刺针、病变及周围组织毗邻关系。调整后取材，将标本置入无菌10%甲醛溶液中固定，另外用液基细胞营养液涮洗活检针，用以做细胞学检查。④压迫穿刺点，消毒，敷无菌纱布。
1.4术后处理 术后行CT平扫复查，相应扩大扫描范围。根据部位不同观察有无相应并发症。嘱患者静卧4～6 h，对于有并发症者及时给予适当处理，并与住院医师联系。
2结果
280例经皮穿刺活检均获得成功，穿刺过程中均利用螺旋CT 3D实时成像辅助，全部取到足够的病理组织标本，无穿刺失败病例，共取材301条，其中肺165例，取材176条，椎体45例，取材51条，肝脏35例，取材37条，四肢骨骼、盆腔、纵膈35例，取材37条。取材组织均呈圆柱状或成型，能够用于病理诊断。每例实时成像辅助后均清晰显示扫描区域组织结构及毗邻关系（图1、图2）。穿刺并发症：在165例肺穿刺病例中，无气管损伤患者;少量气胸15例，未予特殊处理而自行吸收;气胸需要处理（>30%）6例，肺内小片状出血25例，咳少量血痰;肝脏穿刺并发症：肝包膜下少量出血1例;无肝内血肿及心率加快、血压持续降低或休克等大量失血表现;脊柱及四肢骨骼穿刺活检、腹盆腔活检无并发症。无穿刺相关死亡病例。
3讨论
随着多层螺旋CT及CT透视功能的逐步拓展，CT图像质量及图像后处理功能提高，极大的促进了CT引导下经皮穿刺活检诊断准确率[4]。而近年来穿刺器械的发展，例如三维数字化导航穿刺活检仪、3D打印模板定位等穿刺器械方面的发展，由于种种原因，并没有在基层医院广泛普及。目前国内多数医院仍然采用常規CT横断面图像定位穿刺，为二维图像，一次只能观察病灶的一个层面[5]。因此，如何提高穿CT刺活检术的成功率、准确率、安全性是目前亟待解决的课题。而多层螺旋CT（MSCT）图像后处理功能的发展与强大，对穿刺活检的成功率、准确率、安全性较以往有显著提高，特别是螺旋CT 3D成像技术实时辅助穿刺活检的应用。
MSCT 3D成像不用增加任何定位设备，利用实时采集的图像原始数据为基础，通过表面遮盖显示技术、最大密度投影技术、容积重建技术及多平面重组技术等方法实时成像给予术者立体观感。其中以容积重建技术及多平面重组技术常用，操作简单，成像快速，便于规划最佳穿刺路径并获得三维定位数据，实现模拟穿刺路径与真实路径的统一，给予术者有更直观的三维立体感，利于术者术前预判、术中观察。容积重建是含有物体内部结构的图像重建方法，能够做任意断面的剪切或进行内部透视观察，更佳显示人体内解剖学构造，有很强的三维空间感。多平面重组成像更加简单、快捷，适用于全身各个部位，并快速术前、术中实时成像[6，7]。3D成像突破了以往横断面定位方法只能在一个点或一个面定位的局限。帮助术者从任意平面切割，获得病变及术中活检针冠状面、矢状面和任意角度斜矢状面、斜横断面图像中的位置，全面了解病变大致内部结构、形态、大小及其与周围结构的毗邻关系，立体了解术中活检针与病变及周围组织结构的细微关系[8-10]。同时，当病变在最大横断面内无法选择到最佳穿路径时，可以通过平面基线的实时旋转，譬如肺内结节，选择上、下相邻的肋间隙作为皮肤穿刺进入点，实现了多方向、多角度选择，最优化穿刺路径，找出更适合的穿刺平面及旋转角度，为穿刺提供三维数据。MSCT 3D还可以通过三维定位数据将术前模拟手术路径与术中实际穿刺路径重合[11，12]，实时了解、掌控血管、病变、穿刺路径之间的毗邻关系，使术者术前预判、术中更改穿刺路径更加及时、准确。穿刺术中实时3D成像，快速、准确帮助术者了解穿刺切割针与病变及其周围组织结构的三维立体关系，使穿刺操作者能够得到立体解剖参照。更加及时、准确显示穿刺切割针与结节、骨骼、血管、支气管、心脏等重要器官与组织结构的立体关系[13，14]，弥补了传统CT横断面图像定位的不足。本研究中，3D实时成像术中均圆满显示病变、穿刺切割针及病变周围血管、气管关系，及时准确避免血管、气管损伤。在椎体穿刺中实时显示穿刺切割针经过椎弓及椎体内前进过程，保证活检针切割病灶的实质部分，有效降低了假阴性率及穿刺并发症，提高穿刺准确率，减少扫描次数，降低患者承受的放射剂量。
总之，对活检难度大的病变应用MSCT 3D实时成像辅助穿刺活检可提高CT活检的取材成功率。但MSCT 3D实时成像辅助穿刺活检仍存在不足之处，如3D成像图像后人为处理因素的影响、呼吸运动对穿刺准确性及进程有一定影响。总体来说，MSCT 3D成像实时辅助穿刺活检是一种简便、准确、安全、有效的穿刺方法。
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收稿日期：2019-7-9;修回日期：2019-7-22
编辑/钱洪飞