摘 要 目的：探讨循证医学指导下的多学科诊疗（MDT）模式在胃肠外科住院医师规范化培训教学中的应用效果。方法：选取2015年至2017年在胃肠外科参加住院医师规范化培训的住院医师60人，随机分为MDT教学模式组和传统带教组，比较两组教学效果及教学满意度的差别。结果：试验组规培生的理论考试成绩及临床实践能力均优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；MDT教学模式在提高规培生的学习兴趣、加深对理论知识的理解程度、提高规培生的自学能力、提高理论联系实践能力及提高临床思维能力方面均优于传统带教组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）；试验组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论：对于住院医师的规范化培养，MDT教学模式具有较大的优势，值得推广。
关键词 MDT模式 循证医学 胃肠道肿瘤 规范化培训
中图分类号：G424 文献标识码：A DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2018.02.059
Abstract Objective To explore the training effect of Multi-Disciplinary treatment （MDT） teaching mode in gastrointestinal surgery for standardized training of residents. Methods 60 trainees who received standardized training from 2015 to 2017 were chosen and divided into MDT mode group and traditional mode group. The effect and satisfaction were investigated. Results MDT teaching mode showed significant better tests grade， clinical practical skill， training study interest， faculty of understanding， self-study ability， integration capability， clinical thinking ability and satisfaction （P < 0.05）. Conclusion MDT teaching mode applied in standardized training of residents has obvious effects and is worth popularizing.
Keywords MDT； mode； evidence-based medicine； Gastrointestinal tumor； standardized training
住院医师规范化培训是我国医学生毕业后教育的重要组成部分，在医学院基本教育与医学继续教育之间起到了承前启后的作用。江苏省1992年开展住院医师规范化培训试点工作，明确规定“2010年起新进入江苏省医疗卫生机构从事临床工作的本科及以上学历医学专业毕业生必须接受住院医师规范化培训”。我院作为国家级住院医师规范化培训基地，承担着住院医师、专业型硕士研究生的规范化培训工作。如何对临床思维能力进行有效和规范的培养，是规范化培训过程中面临的重要课题。
住院医师在医学院学习了胃肠道肿瘤的基本理论知识，但传统的讲授教学法（Lecture Based Learning， LBL）将教学内容分在多个基础学科中讲授，造成医学生对胃肠道肿瘤缺乏完整的认识。而国内外各种诊疗指南每年都有更新，因此传统的临床带教法在现代住院医师规范化教育中效果有限。此外，目前的规培采用科室轮转培养模式，该模式虽可满足住院医师的全科系统性教育要求，但容易造成广而不精的局面，不利于规培学员临床综合诊疗能力的培养，单一的专科治疗模式已不能适应当代肿瘤疾病诊治的需要。
目前多学科诊疗模式（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）在我国临床实践中正日趋受到重视，它打破以往传统的分科体制，建立按照病种分科的新体制，推动肿瘤诊治理论、技术的全面融合。[1]我科作为南通市胃肠外科中心，牵头成立了胃肠道肿瘤多学科诊疗协作组，采用MDT模式规范化治疗胃肠道肿瘤。结合我科特点，我们将MDT模式引入胃肠外科住院医师规范化培训教学中，并以循证医学（Evidence-based medicine，EBM）为指导思想，[2]纳入诊治胃肠道肿瘤的最新研究成果，使住院医师在学习过程中有效地将各个专业的最新知识在同一疾病中融会贯通。
1 教学模式
1.1 研究对象
选择南通大学附属医院2015年至2017年在胃肠外科参加住院医师规范化培训的住院医师共60人，按照分层隨机分组方式，分为实验组和对照组。实验组学员共30人，其中男性21人，女性9人，年龄24-28岁；对照组学员共30人，其中男性22人，女性8人，年龄24-28岁。两组医师在年龄、性别、专业类别等方面无统计学差异（P>0.05）。
1.2 教学计划
由胃肠外科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、病理科、影像科、消化内科专业带教医师组成MDT教学组。
实验组采用MDT教学模式，教学内容为不同类型、不同分期胃肠道肿瘤的MDT综合诊疗，通过准备阶段、分析讨论阶段、总结阶段实施教学计划，学时与对照组相同。对照组采用传统带教模式，教学内容同样是不同类型、不同分期胃肠道肿瘤，教学任务由带教老师通过病例带教及小组讲授完成，主要以讲授胃肠道肿瘤诊治方面的基本知识和临床技能为主。
1.2.1准备阶段
带教老师提前2周告知规培学员下次的教学内容，带教医师选择不同类型、分期的胃肠道肿瘤，利用多媒体手段向住院医师介绍病例资料及检验检查结果。基于胃肠道肿瘤规范诊疗原则，从多方面、多角度、多层次设计系列问题，要求规培学员针对问题提前查阅最新文献资料及诊疗指南，从多个专业角度出发，并结合既往所学临床基础知识，通过高级别临床证据，自主解决问题，达到训练循证医学思维的目的。
1.2.2分析讨论阶段
由多个专业带教医师组成的MDT教学组老师选择好病例后，引导规培学员接诊病人询问病史，并查体、查阅检验结果、阅读影像学资料，再回到示教室组织学生针对各个诊疗环节进行讨论互动。在讨论过程中，重点突出准备阶段提出的相关问题，引导规培学员在参照基础理论知识，结合查阅的最新循证医学证据进行分析。讨论中要求住院医师将多学科知识融合在一起，针对具体问题进行分析和比较，思考内在联系及差异，最后针对个体胃肠道肿瘤病例提出MDT诊治的最佳方案。
1.2.3总结归纳阶段
MDT讨论结束后，由教学组医师进行总结归纳，将规培学员讨论中遗漏的知识进行补充，并针对每位住院医师在讨论中的表现进行点评，给出具体意见和建議，不断完善学员的临床思维能力。
1.3 效果评价
以问卷调查及临床考核相结合的方法对该教学实践模式进行综合评价。问卷调查是指在教学活动结束后，对教师以及两组规培学员进行匿名问卷调查。带教老师主要评价两种教学模式在激发学生学习兴趣、自学能力、知识理解能力、理论结合实践能力以及临床思维能力。学生问卷调查对两种教学模式的满意度。
临床考核是指在具体临床病例的诊治过程中，考查住院医师的临床实践能力，结合技能操作及理论考试成绩，最终给予综合评分。其中，带教老师评估的临床实践能力分为30分，技能操作分为30分，理论考试分为40分，满分100分。
2 统计方法
所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计分析，带教老师对学生临床实践能力评估采用卡方检验，学生对教学模式满意度评估采用秩和检验，考核成绩采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 带教医师对学生综合素质考评调查
带教医师对住院医师综合素质考评结果显示：MDT模式在提高规培学员的学习兴趣、加深对理论知识的理解程度、提高自学能力、提高理论联系实践能力及提高临床思维能力方面均优于传统带教组，差异均具有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3.2 学生对课程的满意度自评调查
学生对课程的满意度调查：MDT模式教学组在提高学生满意度方面优于传统带教组，差异具有统计学意义（P=0.016）。其中MDT模式教学组有1人不满意，原因是教学过程比较耗时；而传统带教组有7人不满意，原因为带教形式单调和缺少临床实践机会（表2）。
3.3 学生临床考核
学生临床考核方面：MDT模式教学组与传统带教组相比，学生的综合评分显著提高，差异有统计学意义（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。其中，临床实践能力评分（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）、理论考试成绩（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）的差异均有统计学意义，而技能操作评分（25.2.8 vs 26.5.1， P=0.398）的差异无统计学意义（表3）。
4 讨论
多学科诊疗的观念起源于1994年，并在胃肠道肿瘤学家Bill Heald的积极推广下，逐步在胃肠道肿瘤领域常规开展。[3]欧美国家，MDT已成为临床实践不可或缺的部分。[4]我国医学人才的培养模式应该与学科发展相适应，因此将MDT模式引入住院医师规范化培训的教学中，能够主动、有效地培养面向未来的临床医师，具有重要意义。[5]该项教学改革中，我们以不同类型、分期的具体胃肠道肿瘤病例为基础，并以循证医学思维为指导，探索了MDT模式在胃肠外科住院医师规范化培训教学中的应用。
4.1 教学效果讨论
该次教学改革实施的的结果显示，规培学员的临床MDT综合思维能力显著增强（P<0.05）。MDT教学法将临床基础知识融入具体的胃肠道肿瘤病例之中，并要求住院医师主动查阅最新文献和指南，有目的地收集整理资料，丰富规培学员的知识面，提高了规培学员的自学能力（P<0.05）。通过问答讨论形式，完成背景知识回顾和病例讨论，结合带教老师的归纳总结，促使住院医师从不同方向、角度思考临床问题，有助于提高规培学员理论联系实践的能力（P<0.05）。
MDT教学组与传统带教组相比，显著提高了学生的综合评分，差异有统计学意义（87.5.5 vs 75.8.1， P<0.001）。具体表现在临床实践能力（26.5.3 vs 20.9.8， P<0.001）和理论考试成绩（35.6.1 vs 30.3.3， P<0.001）方面。此外，住院医师对这种新型教育模式的满意度也更高（P<0.05），仅有1人不满意，主要原因是教学过程比较耗时，分析可能与教师以及该学生个体适应能力有关。MDT教学模式虽耗时，但有助于住院医师对胃肠道肿瘤诊治形成完整的全方位认识，提高他们理论水平、临床思维及实践能力。
4.2 教学改革过程中需要关注的问题
使用MDT教学模式培养住院医师较为复杂，[6]为了顺利完成该项教学改革，不但需要教学单位拥有完善的教学资源，还需要带教老师、学员具备较强的基础素质。
教学单位首先需要拥有足够的病例资源和完备的教学环境，包括科技网络信息及图书资料检索等。
带教老师本身需要具备MDT诊疗经验，注重学科间的交流与合作，熟练运用现代化网络手段，获取信息，掌握学科前沿进展。
学员需要具备扎实的基础理论知识与自主学习的能力，能够在带教老师的引导下通过现代化网络平台获取信息查阅文献；需要善于发现问题并解决问题，发现多学科知识的关联，提高MDT诊治思维，成为优秀的住院医师。
综上所述，循证医学指导下的MDT教学模式目前仍处于初步探索阶段，对于教学双方来说都是一个全新的挑战。这种全新的教学模式适应当今住院医师培训过程中胃肠道肿瘤诊治的教学需求，在实际的教学活动中取得了良好的效果，达到了教学相长的目的，值得今后加以推广应用。
参考文献
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[2] 周业琴，谭榜宪，马代远，李贤富，胡劲，任涛.浅谈循证医学在放射肿瘤学教学中的应用[J].西北医学教育，2011.19（2）：415-417.
[3] 代志军，陆王锋，刘小旭，康华峰，林帅，王西京.强化多学科综合治疗在肿瘤学教学中的作用[J].山西医科大学学报（基础医学教育版），2012.14（5）：367-370.
[4] Oshima Takashi，Kunisaki Chikara，Sato Tsutomu，Yamada Roppei，Fujii Shoichi，Rino Yasushi， Masuda Munetaka，Imada Toshio.Usefulness of multidisciplinary therapy combining neoadjuvant chemotherapy with S-1 plus cisplatin and postoperative sequential chemotherapy in patients with scirrhous gastric cancer[J].Hepato-gastroenterology，2012.59（117）：1638-1642.
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[6] 許赪，方琼，李亚芬等.综合性医院肿瘤多学科治疗模式实践与成效[J].中国医院，2014.18（3）：58-59.