2015年5月17日，国务院发布的医改试点指导意见，明确提出要破除以药补医机制，并规定2017年的100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下，其中，药占比被明确定义为个人卫生支出占衛生总费用的比例。其目的是降低目前虚高的药品价格，改变以药养医的现状，降低老百姓的医疗费用。
从1954年实行的药品加成政策，经过63年的运转今年彻底告别历史的舞台，按照国务院部署今年9月份之前全国所有的公立医院都要取消药品加成。在6月16日至18日举办的2017健康界峰会暨北京协和医学院建校100周年校庆学术活动上，院长、专家分享了公立医院取消药品加成的经验。
四大策略进行改革
“大处着眼小处着手”的宏观考虑，是北医三院党委书记、副院长金昌晓的管理之道，亦在该院践行北京医改思想的四大策略中凸显。
策略一：学科建设与人才培养
自北京医改方案实施以来，北医三院整体收入略有增长，收入结构变化不大但含金量增加。金昌晓认为，这与该院长期注重学科建设与人才培养密切相关，“因为有好的学科才能吸引来病人，如果学科不能解决病人的问题，无论遇到什么改革医院都会出现问题。”
作为一种“深度的精通”，学科核心竞争力不是某个人的能力，也不是某个部门的能力，更不是某种独有技术和药品。在患者眼中，核心竞争力是具有价值的、独一无二的能力；而在竞争对手那里，则是难以模仿和不可替代的能力。对此，北医三院自2005年起每年自筹1000万作为医院临床重点项目经费，以项目建设带动学科发展，先后培育出20个国家临床重点建设专科。
此外，在人才队伍建设方面，“大概3～5年对学科后备人选和青年学术骨干进行遴选，”金昌晓介绍道，经科室推荐、院外函审、本人答辩、专家评价和公开择优后，医院会为后备人才确定目标并搭建平台。
策略二：质量安全与效率效益
北医三院看重三个指标体系：医疗效率、医疗质量和医疗安全指标。“医院每月有质量月报，各个科将所有指标放在月报里，希望通过透明化管理让科主任通过自己比对，跟其他科室横向比较去发展。”金昌晓举例道。同时，该院通过完善和优化内外科系统流程，减少无效住院天数，缩短平均住院日至6天以下。
随着科室细分的深入，如何将优势学科专家整合在一起，是各医院所面临的挑战。北医三院在开展MDT的基础上，先后成立了11个相应中心，如临床营养治疗中心、伤口中心等，成为医院“比较好的经济增长点”。“在临床路径管理方面，我们抓的比较紧，进行了本土化创新。”据金昌晓介绍，本土化创新主要体现在简化路径执行节点，用逻辑日替代实际工作日；扩大入径单病种，创建科室自创路径；对路径定义进行改进，创建DRG路径。
策略三：更好发挥药学作用
药品零差率时代，由利润中心变为成本中心的北医三院药学部门，160余人如何从幕后走向社会，“外包”显然不是金昌晓的选择。在他看来，加强合理用药控制药品费用，要从遴选与采购、使用与监控两大环节加强管理，而药师的作用不容小觑。
“处方点评、抗菌药物使用、信息化系统对辅助用药严密监控等等，形成事前预防，事后评价与反馈的全流程管理。”金昌晓举例说明，2016年北医三院实行调剂药师实时处方审核，对不规范、不适宜、不合理处方进行有效干预共计3666张，门急诊处方合格率达98%。
策略四：收支平衡与人员激励
对于改革政策的预判，决定着医院管理我在经营方面做加减法。“原来按照项目付费，做得越多医保付费越多。但以后不一定，按病种、DRG或人头付费，节约的成本才可能是医院利润。”因此，金昌晓强调完善预算管理体系是提高医院运营效率的重要途径。
以2016年为例，北医三院无论是收入预测还是支出预测，预算执行率均在100%左右，“得益于比较长时间的经验积累，也是对整个医院经营分析，包括对国家形势判断的结果。”金昌晓解释道，“我们让整个成本管理的单位越来越小，从大科室到小科室，慢慢按照病种做摸索，并结合DRG按病种付费的探索，将人力和设备成本分摊，也得到国家卫计委得好评。”
公立医院应义利并举
中日友好医院党委书记、副院长周军认为，从医院发展角度做好人才管理，文化学科四轮发展战略，注重医院的文化建设。
据介绍，中日友好医院具体变革的目标聚焦三个方面：提升医疗照护能力、提高资源利用效率、有效降低运营成本。
“围绕这三个目标，就必须要调动医护人员积极性，不调动积极性这些目标难以实现，同时细化责任。”周军说，“如何调动积极性，我们提出来变革现有医疗管理模式，同时要重建绩效考核管理体系，这是总的思路。”
周军称，从实际情况来看，目前中日友好医院药品加成收入减少幅度是非常大的，面临的压力也非常大的。北京市属医院现在基本是补偿的比较到位，国家级医院现在没有补偿。在中国，尤其是北京富集了国家医疗资源的重地，真正进入了拼实力的时代，“学科+管理”是医院竞争力。
“改革之后如何看待义利观？‘义’肯定是医院要追求公益性，我们的医疗机构其实都应该体现公益性。”周军说，“但是它和利益是不矛盾的，医院毕竟是经济运行的实体，尤其我们国家这样一种体制下，公立医院承担自行运行的责任，所以我们提出来必须先义后利，同时要以义取利，义利并举，是辩证统一的。”
要算好“三本账”
浙江省医改在全国是比较特色的，是全国第一个所有县级以上医院取消药品加成的省份，值得全国推广。
据介绍，浙江省主要采取五条措施：管理体制、运行机制、认识薪酬、控总量、考核。浙江省卫计委体改处李航伟称：“控总量的措施，在刚刚实行综合改革的时候，省里提出来医院门急诊和住院次均费用，公立医院医疗费用增长6.5%，大大低于全国平均9.5%。”
李航伟认为，公立医院取消药品加成要算好三本账：第一本是财政账，公立医院补偿来自医保、个人、财政，医保和个人基本持平情况下，财政兜底也非常重要。第二本是价格账，浙江省下一步要推进医疗服务价格的调整，包括定价管理机制，对公立医院基本医疗服务收费，还是要政府指导价。第三本是管理账，调整好药品费用结构和提升好管理的水平。
“在今年国务院医改办对我们进行的考核里面，好些地方还是失分比较大的，药占比还是不够。医疗服务收入占比达到了27%，国家要求35%。”李航伟说。