【文献标识码】 B
【中图分类号】 R 179 G 478.2 R 19
【文章编号】 1000-9817(2009)09-0778-04
【关键词】 视力,低;营养不良;肥胖症;龋齿;综合预防;学生保健服务
中小学卫生保健机构是改革开放后具有中国特色的教育改革的产物。自1979年辽宁省沈阳市率先在所属各区县成立中小学卫生保健所以来,至今整整30周年。30年来,全国各地先后成立了近300所中小学卫生保健机构,他们在当地卫生部门指导下,积极履行《学校卫生工作条例》所赋予的职能,在中小学生健康体检(监测)和学生常见病防治中发挥了积极的作用,也取得了辉煌的成绩。北京市西城区中小学卫生保健所成立于1984年9月,在贯彻落实《学校卫生工作条例》和《中小学保健机构工作规程》、创建西城区学校卫生服务网络、学生常见病防治等方面成绩显著。现将西城区中小学卫生保健所成立以来开展的学生常见病防治工作综述如下。
1 总体情况
1994年起,西城区中小学卫生保健所与区卫生防疫站协作,建立了西城区学生常见病防治的基础资料档案,至今西城区中小学生健康档案建档率(包括口腔保健档案)已达100%,健康监测覆盖率为100%。近20 a来,西城区中小学卫生保健所在视力不良、营养不良、超重和肥胖、龋齿等学生常见病防治工作中取得了一些成绩。2000年通过了北京市教育局和卫生局的终期考评。1995年被评为“全国学生视力监测先进单位”,2004年被评为“北京市学生常见病综合防治先进集体”,自1994年起至今连续被评为市、区“牙病防治工作先进单位”, 2008年获“北京市窝沟封闭预防龋齿项目质量优秀单位一等奖”,所级领导被评为“全国学生常见病综合防治先进个人”。
2 视力不良防治
2005年全国学生体质调研显示,我国7～18岁城男、乡男、城女、乡女视力不良检出率分别达52.9%,37.3%,61.4%和46.2%,其中16～18岁组城男、乡男、城女、乡女分别达76.8%,65.5%,85.1%和76.5%,95%以上属“疑似近视”,将近3/4的在校高中生“疑似近视”[1]。回顾历年全国学生体质健康调研资料发现,1985-2005年城男、城女、乡男、乡女各群体视力不良率分别增长了49.1%,53.1%,116.0%和106.0%,疑似近视率分别增长了38.2%,34.2%,67.8%和58.3%。近视发生明显早期化、低龄化[2]。
北京市学生视力不良状况也很严重。西城区2002-2006年中小学生视力检查结果显示,中小学生视力不良率上升明显,小学、初中、高中学生分别由2002年的24.01%,62.93%和79.30%上升至2006年的31.88%,76.45%和85.41%;视力不良率与年级成正比,随着年级的增高,视力不良率由小学一年级的19.1%增至高三年级的81.6%[3]。
近视一直是视力不良的重要组成部分,也是我国学生检出率最高的常见病。加强青少年近视防治是当前学校卫生工作最重要的任务之一[4]。
2.1 常规工作,坚持不懈 西城区中小学卫生保健所每学期对所辖学校中小学生视力状况进行2次监测,并及时进行视力不良检出率、新发病率等指标的统计分析。将每天2次眼保健操纳入课表,严格执行。为遏制学生视力不良快速增长的趋势,2008年相关部门对1972年版眼保健操进行了修订,取消“挤按睛明穴”和“干洗脸”2节,增加“按压头部督脉穴”和“按揉耳垂眼穴及脚趾抓地”,将“按揉太阳穴及轮刮眼眶”改为“按揉太阳穴刮上眼眶”。《2008年新版眼保健操》于当年10 -11月在西城区中小学全面推广。保健所多次组织全区性的眼保健操评比,并要求学校每年进行1次全校性眼保健操评比。定时调整学生座位,调整课桌椅高度。每学年利用广播、宣传栏、家长会、家长信等多种形式对学生及家长进行用眼知识教育。每年6月6日“全国爱眼日”,开展丰富多样的宣传活动。上述工作虽然平淡无奇,但贵在坚持。广州市中小学卫生保健所正是靠加强健康教育(包括学生和家长)及眼保健操,使试验组的近视率比对照组降低了27.9%[5]。
2.2 发挥优势,突出重点 开展“健康促进学校”活动是北京市西城区学校卫生工作的特色,自1995年起已在全区学校推广普及。保健所与学校互动,将健康工作贯穿于素质教育的全过程中,重点培养学生良好的生活习惯和健康技能,使学生在生理、心理和社会适应能力上全面发展。“健康促进学校”实施规范中规定:“健康促进学校”要将学生视力保护工作纳入学校管理、教师管理和班级管理内容,并作为年终考核、班级评优的依据;小学一、二年级不留书面家庭作业,其他年级书面家庭作业控制在60 min以内,初中各年级不超过90 min;教师要随时纠正学生不良读写姿势,帮助学生建立良好的用眼习惯和行为;教室最前排课桌前缘与黑板距离2 m以上,最后排课桌后缘与黑板的水平距离小学不超过8 m,中学不超过8.5 m;教室采光、照度符合国家标准要求。西城区疾病预防控制中心不定期监测教室采光、照明。保健所每年度在“健康促进学校”检查评比中对上述各项进行全面检查。2008年,保健所按上述标准对全区中小学校进行了突击式摸底检查,及时反馈了问题,督促学校整改。
视力不良的防治重点是预防。 2007年10月中国健康教育协会与曼秀雷敦公司捐助的价值约40万元的“护眼工程车”进驻西城区中小学卫生保健所,该车配备了视力检查投影仪、电脑验光仪、电子镜度检查仪等先进设备。保健所眼科医师利用此车每年免费为全区小学一年级学生进行弱视筛查,对中学生进行验光、合理配镜的一对一指导,并利用展板、宣传材料对学生进行保护视力宣传,取得了很好的社会效益。截止目前,已检查33所小学一年级学生4 326人,怀疑弱视和已诊断弱视者占学生总数的3.84%,占视力不良学生总数的34.65%。通过“护眼工程”的实施,保健所医师认为,远视力+小瞳孔下屈光检查成本低廉、效果可靠、可操作性强,值得学校卫生保健机构在弱视筛查中推广,并能提高低龄儿童弱视的治愈率,降低未来视力不良的发生率。
深入了解学生视力不良发生、发展的原因,可以为防控提供科学依据。保健所与北京大学医学部视光学中心合作,对西城区部分中小学生的视力、屈光度和眼轴、角膜曲率等眼部屈光结构进行了检查。研究显示,不同屈光度组间眼轴长度和角膜垂直曲率差异均有统计学意义。青少年单纯性近视的屈光度与角膜曲率及眼轴长度密切相关,且眼轴长度是单纯性近视眼形成的主要因素[6]。这为近视防控研究提供了一个新的方向。
保健所一直致力于寻找简便易行、安全有效的近视眼防治方法。1995-2003年保健所推广使用珍视明滴眼液缓解视力疲劳;2000年为每校发放1台“OO眼保健仪”用于治疗学生近视眼;2000-2002年与上海眼科生理研究所合作,利用寒暑假在西城区各学校中使用视功能治疗仪进行治疗。2002-2003年保健所与北京市上上医近视眼防治研究中心合作,进行“双光眼镜防治青少年近视眼”的课题研究。双光眼镜采用雾视疗法和雾视成像的原理,通过上方近视镜片矫正看远时的视力不足;看书、写字时则通过下方的雾视镜片使眼睫状肌放松,减轻看近时眼睛的过强调节。经过1 a观察,配镜组视力提高/不变及屈光度减少/不变均明显高于对照组。边缘视力的学生佩该镜可减缓近视发生,低度近视青少年则可减缓/减少近视度数的加深。该方法简便易行、安全有效,值得在基层推广。
2.3 借鉴经验,多方合作 全国各地保健所为预防青少年视力不良进行了很多有益的尝试,西城区保健所也在不断学习经验。广州市、沈阳市、锦州市均有中小学卫生保健所自行制定新型眼保健操,相对现行眼保健操以穴位按摩为基础的间接、被动、单途径调节而言,新眼操通过转动眼球、远近交替、旁视与环视等改变视角,规律性收缩、松弛调节肌,直接、主动、多途径调节眼部肌肉, 有效促进眼部血液循环,对视疲劳进行全面调理,对预防近视有明显作用,具有推广价值[5,7-8]。
应用辅助仪器也可以有效改善视力状况。北京同仁医院神经训导康复中心与北京市朝阳区教委、朝阳区中小学卫生保健所合作,采用SU-001型眼保仪进行睫状肌训练,对小学生早期近视的康复有较好的近期疗效。该仪器主要训练睫状肌的调节功能,最终缓解睫状肌的疲劳, 提高睫状肌调节的灵活性。训练组的治愈率(49%)和有效率(98%)充分说明了该训练方法的有效性[9]。
3 营养不良与超重、肥胖的防治
2005年全国学生体质健康调研数据显示,我国7～18岁中小学生肥胖率城男为7.1%,城女为3.6%,乡男为2.8%,乡女为1.9%;超重率城男为13.1%,城女为7.4%,乡男为6.2%,乡女为4.7%。城市小学生男生是肥胖/超重高发群体,省会片流行率已接近发达国家水平。我国已进入全人群儿童肥胖流行阶段[10]。北京市7～18岁学生超重和肥胖检出率在1995-2005年的10 a内增长迅速。2005年7～18岁城市男生、乡村男生、城市女生、乡村女生超重检出率分别为21.8%,10.8%,11.3%和8.6%;肥胖检出率分别为13.7%,8.4%,7.1%和4.8%,均高于1995年、2000年数据。北京市城市和农村中小学生的超重和肥胖均已进入流行的增长期[11]。
与超重肥胖相对应的是,我国也曾是全球儿童营养不良高发国家之一。我国学者以WHO新版国际儿童生长参照值[12]为标准,分析1985-2005年4次全国学生体质健康调研的结果显示,近20 a来城市学生营养状况得到显著改善,生长迟滞率男、女学生分别从9.2%和8.0%下降至2.7%和3.0%,同期消瘦率从20.8%和17.6%分别下降至10.5%和9.7%;消瘦性营养不良依然存在,检出率男高于女,青少年高于儿童[13]。
儿童少年处于生长发育时期,对膳食和生活方式的自控能力较低,受周围环境影响较大。学校是儿童成长必经之处,是其就餐和活动的主要场所,教师具备对儿童进行饮食和运动教育的最有力条件。因此,基于学校的干预应用最多,也最有效[14]。
3.1 健康教育,改变不良生活方式和饮食习惯 针对学生、家长、教师综合进行健康教育是有力措施之一。在北京市健康促进学校的检查标准中明确要求各学校开设健康课,且每年还要进行不少于20次的宣传活动(包含平衡膳食、锻炼与控制体重等);每学年对全体教师进行相关健康知识培训(至少2次);每学年向家长传授健康知识与技能。事实证明学校教职工健康知识水平和健康行为形成率的提高,以及教职工将知识、态度、行为融入教学并灌输给学生的实际操作,可以产生很好的干预效果[15]。对学生家长进行教育和知识渗透,提高其对控制肥胖的认知度,使家长愿意为控制孩子肥胖承担相应责任。经针对性健康教育后,更多家长认为有责任培养孩子的健康生活方式,并愿意在生活中运用营养知识,支持孩子到户外运动和改变不良饮食习惯。家长的示范效应对于控制孩子肥胖有重要的作用[16]。
3.2 平衡膳食 美国的经验显示,学校供餐计划是进行营养干预的最佳途径[17]。我国自20世纪90年代中后期在城市开始推广学生营养餐。目前北京市已经建立了一批市级营养餐配送中心,自2002年以来,日供餐量达到30万份[18]。推广营养午餐以来,学生营养状况得到有效改善。西城区学生的贫血率已控制在2%左右,营养不良率逐年稳步下降。保健所和疾病预防控制中心采取了经常性巡查,并在每年“健康促进学校”检查中将学校食品卫生作为重点之一,督促学校及时更换不合格的送餐企业,保障学生的营养安全。
3.3 体育运动 体育运动是改善身体素质最好的方式。西城区教委要求学生每天至少有1 h体育锻炼时间,体育课、课间操、课后活动必须保质保量。保证体育运动的趣味性,有助于学生的自觉参与。西城区第二实验小学将运动会选在鸟巢召开,全体教师、学生家长全程参与,学生热情高涨,快乐投入,效果较佳。保健所自身属于基层医疗卫生机构,国外经验显示:初级保健人员针对青少年肥胖进行干预是有效的[19-20]。2008年以来,“快乐10 min”活动在北京市推广,“快乐10 min”是一种内容丰富、趣味性强、形式多样的活动方式,不受场地和设施的限制。北京市东城区保健所的实践显示,干预组男生肥胖增长速度比对照组低3.65%,女生超重、肥胖增长速度较对照组分别低35.80%和2.09%;干预组肥胖者中19.8%转变为非肥胖状态,对照组肥胖者中17.9%转变为非肥胖状态。青少年处于生长发育时期,不宜“限食”,体育运动势必成为安全而有效的控制体重的措施,并贵在持之以恒[21]。
4 龋齿的防治
2005年全国学生体质健康调研资料显示,我国7～9岁小学生群体乳龋失补(dmf)率多高于50%,恒龋失补(DMF)率随年龄增长而上升,中学生群体大多超过20%。龋补率很低,而龋失率较高[22]。1996-2000年东城区调查资料显示,中小学生龋均呈下降趋势,中小学生的龋齿以窝沟龋为主;充填龋呈上升的趋势,但在年度之间有反弹;活动龋的比例仍很高[23]。
发达国家儿童龋患率逐步下降归因于全民口腔健康宣教、氟化、窝沟封闭等措施“三管齐下”[24]。自1998年开始,西城区全体中小学开展窝沟封闭与氟保护漆防龋治疗,此法一直延用至今,口腔保健水平显著提高。
4.1 健康教育 教育部曾于1994年对口腔健康教育提出明确要求:在中小学校健康教育教材中增加口腔卫生内容,提高学生的龋齿防治知识,改善其态度,从小养成良好的口腔卫生习惯。目前,北京市学校健康教育课和每学年的健康宣传活动中均已包含口腔知识。2002年全国学生常见病防治综合评估结果表明,各地中小学生早晚刷牙并正确刷牙的人数比1995年增长1.7倍;城市70%以上的小学生、83.5%的中学生能正确选择牙刷,使用含氟牙膏。参加“爱牙日”等社区宣教活动的人数也不断增加[23]。2000年西城区学校牙防工作实行规范化管理,保健所设计印制了“学生口腔保健卡”,为全区每个学生建立口腔保健档案;每学年均对全区中小学生进行龋齿检查, 12岁学生进行龋均监测, 15岁学生进行牙周病监测。针对西城区以往15岁学生牙周病高发情况,通过校医会、家长信等途径宣传牙周病防治知识,使学生掌握简单易行的自我保健方法。利用“9•20爱牙日”,加大对中小学生及家长口腔卫生知识的宣传力度。借《学校卫生通讯》平台,着力进行口腔健康知识宣传。
4.2 氟化物防龋 氟化物防龋是目前世界上应用最广泛、最有效的防龋手段,多用于儿童和青少年。含氟牙膏已在全世界广泛应用。氟化泡沫、氟保护漆安全有效,防龋效果明显[25-26],氟保护漆不易导致恶心、呕吐等,学生更容易接受。西城区保健所每年2次对全区所有小学生进行氟保护漆防龋,2008年全区小学生氟保护漆受治率已达78.42%。
4.3 窝沟封闭 窝沟封闭是在易患龋牙的牙合面窝沟上涂布一层粘结性材料,保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀,达到预防龋病发生的一种方法,是安全、有效的防龋措施[27]。西城区自1998年在部分中小学开展窝沟封闭、氟化泡沫和氟保护漆等龋病防治措施,2000年窝沟封闭、氟保护漆防龋措施已成为防治常规在小学中普及。特别是2003年后,区属各医院均参与学校窝沟封闭防龋工作,使接受窝沟封闭的小学生迅速增加。保健所还与几家医疗单位合作开设学生口腔优惠门诊,切实提高了该区学生的龋齿充填率和窝沟封闭率。2005年保健所承担了西城区小学一～三年级免费窝沟封闭项目的管理并组织实施。保健所自身承担20所学校的入校治疗,完成了全区近50%的工作任务。2008年全区小学生窝沟封闭率达到45.43%,较5 a前有了明显提高。
回顾西城区1995年以来的资料可以看出,龋齿数及龋均呈下降趋势,10 a间龋均总体下降了32%,龋均明显低于第2次全国口腔流行病学调查报告的12岁年龄组龋均(1.1)。特别是从2000年大面积采取窝沟封闭、氟保护漆等干预措施之后,龋齿患病率明显下降。
5 其他常见病防治
在学生其他常见病防治中,成绩显著的是肠道蠕虫、贫血和沙眼。肠道蠕虫感染率一直控制在1%以下,贫血率已控制在2%左右,沙眼患病率从20世纪90年代初的百分之十几降至现在的百分之零点几。这与该区开展健康教育以及人群生活质量的改善密切相关。
6 结语
随着社会经济的发展,学生常见病的防治工作也正在发生变化。目前,西城区中小学卫生保健所主要工作任务是:每年完成约8万学生的生长发育调查和沙眼、龋齿的普查,同步作出学生个体及群体的生长发育等级、机能和营养评价,并将结果反馈给学校和家长,上述体检已成为保健所的常规工作。保健所还与软件公司合作开发学校卫生工作统计软件,使西城区学校卫生保健工作实现网络化管理,校医利用师生电子健康档案进行一系列统计上报,数据科学准确。保健所一直配合有关部门进行质量考证和试点,多年来为寻找可靠有效的防治方法不断努力。相信西城区保健所必将能够保障《北京市学校卫生防病工作规划(2006-2010)》的顺利实施。
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(收稿日期:2009-08-14)