[摘要]目的 探討碘海醇造影在指导肠梗阻治疗方式选择中的应用价值。方法 选取2015年7月～2017年12月我院确诊为肠梗阻的68例成年患者作为研究对象，通过掷色子的方式随机将其分为观察组（32例）和对照组（36例）。入院后观察组患者采用碘海醇消化道造影检查，对照组患者采用腹部CT检查辅助诊断。两组患者诊断后均按规范进行非手术治疗或手术治疗。评价两组患者治疗后的诊断一致性、治疗有效性及切口位置与病变位置一致性。结果 两组患者的诊断一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的非手术治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的手术治疗有效率及治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的手术切口位置与病变位置一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在消化道造影检查中使用碘海醇诊断一致性并不差于CT检查，而且有助于部分非手术治疗患者肠梗阻的缓解，其副作用小，显影效果明显，兼具安全性与有效性，值得广泛推广。
[关键词]肠梗阻；消化道造影；碘海醇
[中图分类号] R574.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（a）-0025-04
Application value of iodinol angiography in the examination and treatment process of intestinal obstruction
DENG Ben-zheng WAN Xiao-dong LI Zhi-wen CHEN Zhi-sheng GUO Xin-yu
Ward One， Department of Surgery， Traditional Chinese Medicine Hospital of Yunfu City in Guangdong Province， Yunfu 527300， China
[Abstract] Objective To observe the application value of iodinol angiography in the examination and treatment process of intestinal obstruction. Methods A total of 68 adults diagnosed with intestinal obstruction in our hospital from July 2015 to December 2017 were selected as subjects and they were randomly divided into the observation group （32 cases） and the control group （36 cases） by throwing the dice. After admission， the patients in the observation group were examined with iohexol-contrast disgestic tract angiography， and the patients in the control group were diagnosed with abdominal CT. The consistency of diagnosis， the effectiveness of treatment， and the location of the incision and the location of the lesion were evaluated after treatment. Results There was no significant difference in the diagnostic consistency between the two groups （P>0.05）. The effective rate of non-surgical treatment in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the effective rate of surgery and the total effective rate between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the location of the surgical incision between the two groups （P>0.05）. Conclusions The application of iohexol-contrast disgestic tract angiography examination for diagosis is as good as CT scan. Patients who use iodinol angiography get small side effect and obvious x-ray developing effect. It is helpful for the remission of intestinal obstruction in some non-operative patients and it is safe and effective， which is worth popularizing widely.
[Key words] Intestinal obstruction； Disgestic tract angiography； Iohexol
胃肠造影通常选用硫酸钡作造影剂，但对于可疑严重胃肠道狭窄者、急性消化道出血或穿孔者，或在消化道检查后即需行手术者，均不应选用硫酸钡作造影剂，而应选用非离子型造影剂。碘海醇化学名为碘苯六醇，是目前应用十分广泛的一种非离子型造影剂，适用于成人及儿童的血管及体腔内注射。碘海醇的胃肠道造影已广泛应用于新生儿上消化道造影中，但在下消化道造影的应用报道较少。CT因为具有较高的密度分辨率，对腹内包块、钙化灶能更好地进行定位和定性诊断，更多的学者推荐进行腹部CT检查。本研究选取我院确诊为肠梗阻的68例成年患者作为研究对象，旨在探讨碘海醇造影在指导肠梗阻治疗方式选择中的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年7月～2017年12月我院确诊为肠梗阻的68例成年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁且≤80岁；②腹痛、腹胀、呕吐，肛门停止排气、排便者；③立位腹平片见多个液气平面者。排除标准：①由低血钾等全身性疾病引起的麻痹性肠梗阻者；②绞窄性肠梗阻的患者；③伴严重系统性疾患不能耐受小肠造影者；④甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤、急性支气管炎和发热者；⑤疑为腹腔结核、肠结核者。通过掷色子的方式随机将其分为观察组（32例）和对照组（36例）。观察组，男21例（65.63%），女11例（34.38%）；年龄21～69岁，平均（58.31±15.13）岁；梗阻原因，肿瘤性肠梗阻10例（31.25%），粘连性肠梗阻9例（28.13%），粪块性肠梗阻7例（21.88%），肠扭转2例（6.25%），原因未明4例（12.50%）；伴有合并症者19例（59.38%）。对照组，男25例（69.44%），女11例（30.56%）；年龄20～74岁，平均（60.29±12.94）岁；梗阻原因，肿瘤性肠梗阻15例（41.67%），粘连性肠梗阻11例（30.56%），粪块性肠梗阻4例（11.11%），肠套叠3例（8.33%），原因未明3例（8.33%）；伴有合并症者22例（61.11%）。两组患者的性别、年龄、梗阻原因、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1检查方法
入院后，观察组患者口服200 ml碘海醇注射液（北京北陆药业股份有限公司，批号1411019、1504008、1605007、1608019），于摄入前、摄入后15～30 min、1、2、4、8 h，均行立位及卧位腹部X线立位动态观察造影剂在肠管内的运行情况。对照组患者行腹部CT检查了解肠管情况。均根据患者的症状、体征、检查结果确定诊断，决定治疗方案并进行相应的治疗。
1.2.2治疗
1.2.2.1非手术治疗 给予患者禁食、禁水，持续胃肠减压、灌肠、解痉、胃肠外营养，纠正水电解质紊乱、酸碱失衡。可疑感染患者静脉给予抗生素治疗。积极治疗并发症及合并症。经非手术治疗后梗阻症状缓解，恶心呕吐、腹痛腹胀等症状明显减轻或消失，有肛门排气、排便，则认为非手术治疗有效。经非手术治疗24～72 h后无效者，考虑进行手术治疗。观察组32例患者中，有24例先行非手术治疗，8例先行手术治疗；24例先行非手术治疗的患者中，有12例非手术治疗有效。对照组36例患者中，有30例先行非手术治疗，6例先行手术治疗；30例先行非手术治疗的患者中，有7例非手术治疗有效。
1.2.2.2手术治疗 经过检查考虑为肠肿瘤、粘连性肠梗阻者，或经非手术治疗24～72 h后无效甚至加重者，根据术前诊断、术中探查情况，进行相应的手术治疗。经过检查考虑为嵌顿疝（内容物为肠管）、绞窄性肠梗阻、肠扭转、消化道穿孔或伴有严重腹膜炎者均需急诊手术治疗。观察组8例先行手术治疗及12例非手术治疗无效后行手术治疗的患者中，16例手术治疗有效。对照组6例先行手术治疗及23例非手术治疗无效后行手术治疗的患者中，23例手术治疗有效。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1诊断一致性 最终诊断以术后诊断或病理诊断为准，两者皆无者以出院诊断为准。观察组患者采用碘海醇全消化道造影与最终诊断进行诊断一致性评价。对照组患者采用腹部CT检查与最终诊断进行诊断一致性评价。评分标准分5级[1]，0.00分：检查结果无任何提示意义；0.25分：能确定肠梗阻存在，但梗阻的部位、范围、程度、病因均未能明确；0.50分：能明确梗阻部位、程度、范围这3项中至少1项，但梗阻病因未能明确；0.75分：能够明确梗阻部位、范围、程度3项，能提供与最终临床诊断接近的可疑病因诊断；1.00分：梗阻的部位、范围、程度、病因4项均与最终诊断完全一致。将评分为0.00和0.25分者定义为低一致性，诊断效能低，无临床指导意义；将评分为0.75和1.00分者定义为高一致性，诊断效能高，具有重要的临床指导意义；评分为0.50分者介于两者之间，有一定的临床指导意义。
1.3.2切口位置与病变位置一致性 两组患者均根据术前诊断确定切口位置，并在术中探查实际病变位置，判定两者是否一致。如切口位置与实际病变位置为腹部同一侧，切口有利于手术的开展，则判定为一致；如切口位置与实际病变位置不为同侧或位置偏差较大，不利于手术的开展，甚至需要延长切口或增加切口，则判定为不一致。
1.3.3治疗有效的判断 ①患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状缓解或消失，排气、排便功能恢复；②在進食流质后病情无反复；③血常规、生化等实验室检查各项指标基本接近正常，无明显水电解质酸碱平衡紊乱及感染；④经过腹部立（卧）位平片检查，患者气液平状况消失。符合上述4项者考虑为治疗有效。治疗总有效率=（非手术治疗有效+手术治疗有效）例数/该组总例数。非手术治疗有效率=该组非手术治疗有效例数/该组非手术治疗总例数。手术治疗有效率=该组手术治疗有效例数/该组手术治疗总例数。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者诊断一致性的比较
两组患者的诊断一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
2.2两组患者治疗效果的比较
观察组患者的非手术治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的手术治疗有效率及治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者切口位置与病变位置一致性的比较
观察组患者手术治疗20例，患者切口位置与病变位置一致19例（95.00%）；对照组患者手术治疗29例，患者切口位置与病变位置一致26例（89.66%）。两组患者的手术切口位置与病变位置一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
肠梗阻是指由任何原因引起的肠内容物无法正常通过肠道的疾病，是最常见的外科急腹症之一。肠梗阻中以小肠梗阻居多，占肠梗阻总数的60%～80%[2]。由于小肠梗阻的病因多样，病理生理复杂，病死率较高，绞窄者病死率可达10%～30%[3]。诊断错误、手术时机延误、术式选择不当、合并严重的水电解质紊乱及酸碱平衡失调或其他严重并发症，均可导致患者死亡[2]。因此，早期、准确的诊断对于防止病情恶化、选择正确的手术方式及手术时机均有重要意义，对患者愈后影响很大。由于小肠的解剖位置深，小肠梗阻的诊断除相应的临床表现以外，还需依靠各种影像学检查，如腹部立位平片、X线小肠造影、CT、MR、小肠镜、浅表超声等[3-4]。
CT是指利用X线发射、接受装置对受检者实施断层扫描，通过电脑处理扫描的信息后显示出高清的检查部位图像[5]。有学者发现CT对单纯小肠梗阻诊断的准确性可达95%，目前大部分学者都推荐在肠梗阻中首选使用CT[6]。CT平扫或增强扫描，对于梗阻部位、是否绞窄、是否系肿瘤性病变的判断具有优势，并可对周围的炎症性病变以及腹腔的情况有初步判断，但对粘连性肠梗阻的诊断能力较低[1]。普通CT检查可能会受胃肠蠕动等的影响而出现模糊图像或伪影，但是螺旋CT可在患者1次屏气下快速进行全腹部扫描，能有效避免因肠蠕动或者呼吸造成的伪影，提高检查的准确性[7]。但是即使是螺旋CT，受胃肠内气体、粪便的影响，仍可能会出现模糊图像或伪影，而且对细微病变的检出还存在一定的局限性[5]。
传统的X线小肠造影常采用钡剂或泛影葡胺作为造影剂。由于钡剂有极强的黏度，吸水能力强，进入胃肠道后不易排出，反而容易加重肠道梗阻，而且容易导致误吸或钡剂中毒[8-9]。而泛影葡胺属于离子型造影剂，具有显影时限短、消散快等特性，但其具有高渗性，有导致水电解质平衡紊乱的危险[3]。而非离子型造影剂应用于X线小肠造影后，有渗透压低、不易被机体吸收、图像清晰、耐受性好及不良反应少等优点[8，10]，受到越来越多学者的青睐。碘海醇属于第二代非离子型造影剂，在全球约120个国家中广泛应用，其总不良反应发生率以及严重不良反应率均明显低于传统的离子型造影剂[10-11]。有学者在一项含80例样本的研究中发现，消化道造影对于小肠疾病的检测准确率可达到100%[12]。邓俊魁等[13]的研究也有类似结果。本研究结果提示，两组患者的诊断一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示使用碘海醇造影检查在诊断肠梗阻方面，并不差于CT检查。这可能是由于消化道造影时，通过造影剂的充盈来消除腔内气体的干扰，为诊断营造了一个良好的声窗，有利于清楚显示病变情况。当然，消化道造影也有其局限性，如病变较小、较深或病变向腔外生长时，还是有漏诊或误诊的可能[14]。
使用碘海醇安全可靠，无明显局部刺激作用，即便出现吸入气管、漏入腹腔等情况，也不会造成较大的刺激，因其水溶性亦易于清除[15-16]，不影响手术效果及伤口的愈合。本研究结果提示，两组患者的手术治疗有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示使用碘海醇作为造影剂并未对手术效果产生不利影响；观察组患者的非手术治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示碘海醇虽然本身不具有治疗作用，但有助于肠道梗阻的部分缓解。这可能是由于碘海醇渗透压低，流动性好，在肠腔内的排空速度较快，相对传统造影剂，可以明显减少对肠腔组织造成刺激从而避免引起肠管痉挛、局部水肿和梗阻加重。同时由于碘海醇具有稀释效应，其还具有减轻局部水肿，刺激腸蠕动的功能，能缓解部分梗阻[17]。
本研究结果也提示，两组患者的手术切口位置与病变位置一致性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。由于本研究数据样本较小，可能需要加大样本量才能进一步证实是否碘海醇消化道造影对指导手术切口位置更具有优势。这种优势的倾向性可能与CT检查模糊图像或伪影等情况而影响病变部位的判断及诊断的准确度，而使用碘海醇造影可能更有利于确定病变部位有关。
肠梗阻的检查方法多样，在消化道造影检查中使用碘海醇诊断一致性并不差于CT检查，尤其在没有CT检查设备的基层医院，由于其应用简便有效，具有重要的临床意义。
综上所述，碘海醇消化道造影副作用小，显影效果明显，而且有助于部分非手术治疗患者肠梗阻的缓解，兼具安全性与有效性，值得广泛推广。
[参考文献]
[1]张耀朋，王爱英.选择性小肠造影对肠梗阻诊断的影像学价值：98例病例分析[J].北京大学学报（医学版），2014，46（5）：711-714.
[2]Maglinte DD，Balthazar EJ，Kelvin FM，et al.The role of radiology in the diagnosis of small-bowel obstruction[J].AJR Am J Roentgenol，1997，168（5）：1171-1180.
[3]杨文斌.碘化油造影在小肠梗阻诊疗运用价值及安全性研究[D].衡阳：南华大学，2010：1-83.
[4]王小花，罗洪霞，潘尹等.浅表超声与X-线上消化道造影检查诊断新生儿上消化道梗阻性疾病的效果比较[J].温州医科大学学报，2016，46（7）：530-533.
[5]張雪.CT和上消化道造影诊断胃部肿瘤的效果对比[J].影像研究与医学应用，2018，2（11）：73-74.
[6]杨文洁，江浩，陈克敏.急性绞窄性小肠梗阻的CT诊断[J].上海第二医科大学学报，2005，25（10）：1005-1008.
[7]毕景华，夏文芳，李海永.消化道造影与螺旋CT用于胃部肿瘤临床诊断价值分析与效果对比观察[J].中国CT和MRI杂志，2016，14（5）：100-102.
[8]张文龙，刘建学，王培林.上消化道造影中应用碘佛醇对先天性肥厚性幽门狭窄诊断的意义[J].包头医学院学报，2018，34（1）：19-20，23.
[9]刘锦峰，闫占峰，戴金升.食管造影检查中硫酸钡误吸2例及文献分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（17）：1363-1368.
[10]江南芳，于红刚，沈磊.系统碘水造影在小肠疾病诊断与治疗中的价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（7）：640-642，645.
[11]刘宏伟，魏童，李建新，等.非离子型对比剂在特殊消化道疾病诊断中的应用[J].兵团医学，2014，40（2）：7-8.
[12]宋伟.数字化全消化道造影对小肠疾病的诊断价值[J].影像研究与医学应用，2018，2（5）：122-123.
[13]邓俊魁，李扬.数字化全消化道造影对小肠疾病的诊断价值分析[J].航空航天医学杂志，2018，29（1）：37-38.
[14]刘群，张艳，吴立伟.胃肠道淋巴瘤CT、造影及内镜检查特点分析[J].医学影响杂志，2017，27（4）：689-692.
[15]雷江侠.碘海醇在消化道疾病检查中的临床应用价值分析[J].临床医学研究与实践，2017，21：44-45.
[16]覃文华.水溶性非离子型造影剂对新生儿呕吐患儿消化道造影的临床应用[J].影像研究与医学应用，2017，1（13）：77-79.
[17]唐震，朱银民，施玲华.能量减影在肠梗阻碘剂消化道造影中的实验和临床应用研究[J].中国医学影像技术，2008， 24（1）：141-143.
（收稿日期：2018-09-03 本文编辑：张晨晖）