（摘要]制定“新农合管理条例”要解决为何制定、制定什么和如何制定三个问题。为何制定“新农合管理条例”？这是因为目前新农合面临参保主体范围不确定，筹资调整的非制度化，保障待遇的非基本性等问题；制定什么样的“新农合管理条例”？要做到“新农合管理条例”与社会保险法一致，与“基本医疗保险条例”相协调，明确其着力点；如何制定“新农合管理条例”？既要理性选择立法主体。还要与“基本医疗保险条例”相统筹。
[关键词]“新农合管理条例”，社会保险法，初级医疗保险制度，“基本医疗保险条例”
[中图分类号]D912．29 [文献标识码]A [文章编号]1004—4175（2012）06—0126—05
[作者简介]孙淑云（1966-），女，山西永济人，山西大学法学院教授、硕士生导师，主要研究方向为社会法。
2007年4月至2010年10月，社会保险法在全国人大常委会三年四审过程中，相关新型农村合作医疗制度有关（以下简称“新农合制度”）筹资和保障水平初级性的问题、管理“单飞”和粗放性的争议、与城镇居民医保制度整合的部门利益博弈，使得社会保险法仅在24条和26条对新农合作了原则性规定，授权国务院制定“新农合管理条例”。据悉，由卫生部起草的“新农合条例”已上报国务院法制办审议；与此同时，人社部正起草“基本医疗保险条例”。同属基本医疗保险的城乡“三大板块医保”制度，由两个部门分割起草行政法规，就明显暴露出影响新农合立法的诸多争议远未解决。近年来，相关新农合立法的研究多集中于关注立法体例、新农合与城镇医保管理整合等“策略”问题；至于为何要制定“新农合管理条例”？制定什么样的“新农合管理条例”？如何制定“新农合管理条例”？缺少针对性、全方位的研究，而这正是制定“新农合管理条例”必须回答好的问题。
一、为何要制定“新农合管理条例”
制定“新农合管理条例”，前提是对新农合制度及其上位法社会保险法有一个清醒的认知和判断。我国立法机构在总结基本医疗、养老、工伤、失业、生育等五项保险制度十多年政策试点的基础上，出台了社会保险法，其立法遵循了“先基本法、后精细化”的路径。按常识，作为基本医疗保险项目三大板块之一的新农合制度，应该纳入“基本医疗保险条例”来调整。但是，社会保险法在“基本医疗保险条例”之外，还授权国务院制定“新农合管理条例”，这表明新农合制度的具体规范还有其特殊性和专门性。
新农合是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。基于我国城乡二元社会保障制度建设的路径依赖，2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出改革传统农村合作医疗制度，建立新农合制度，并规定了新农合制度框架。2003年，新农合“试点”开始在全国推进。此后，新农合制度的操作办法由卫生部等各部委③、各省、市、统筹县（市）在“试点”中对中央政策予以“细化”和“创新”，最终形成了由三、四层政府政策文件构筑起来的，制度弹性化、政策地方化、“摸着石头过河”的“初级”社会保险制度。新农合在试点探索中不断“试错总结”、“渐进成长”的事实表明，新农合制度建设成就只是阶段性的，当下的新农合制度只是制度框架定型，仅仅实现了制度的全民覆盖，而具体的参保人制度、筹资制度、待遇制度和管理制度等基本构成要素和关键环节都有待完善。
（一）参保主体范围不确定。新农合政策将参保主体称之为“农民”，并以户籍作为农民身份和参保主体范围确定的标准。这种基于城乡二元户籍制度的认定标准，在实践中遭遇了城乡经济社会一体化加速转型，工业化、城镇化、农业现代化发展产生了农民工、失地农民、返乡农民等特殊主体，新农合政策努力将他们纳入参保范围；与此对应的是，城镇职工医保和城镇居民医保政策基于保险的大数法则考虑，也纷纷将上述主体纳入参保范围。这些交叉的政策规定，在城乡医保管理分割下，卫生、人社部门各自为政，信息系统不统一，为完成参保率任务互争参保资源，造成城乡居民重复参保。有媒体报道，我国1亿城乡居民重复参保，财政重复补贴120亿元。
（二）筹资调整的非制度化。新农合筹资通过“政府财政补贴形成了低收入和无收入农村居民参加社会保险的缴费能力，由此创新了社会保险的运作模式。”但是，筹资组合中，农民筹资和政府补助各交多少，并无保险精算依据，采取了“低水平起步、定额缴纳，逐步探索增长”的策略。2003年新农合制度试点之初，国务院暂定人均筹资水平最低为30元，其中，农民缴纳1／3，政府四级财政补助2／3。随着我国财政收入连年增长，特别是社会主义新农村建设开始，中央政府相继五次提高了财政补助标准，已由最初的20元，增长到2012年的250元；与此同时，农民的缴费额也增长过三次，由10元增长到2012年的50元。2012年，农民缴纳保险金占比变为1／6，政府四级财政补助比例变为5／6。这种筹资调整的非制度化，农民筹资与财政筹资增长的非均衡化，增长幅度的随机性，不仅脱离基本医疗保险筹资与经济增长、与农民收入增长相衔接的动态增长机制的要求，还缺乏筹资调整决策的法律保障机制。
（三）保障待遇的非基本性。保基本是社会保险的基本特征。新农合作为一项社会医疗保险制度，要保障参保农民享有“基本医疗”，即指“在农民患病时，能得到提供给他的、能支付得起的适宜的治疗技术，包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等”。低水平的、非精算化的筹资决定了新农合医疗保障水平也是低水平起步，粗略给付农民医疗保障待遇，并且，新农合的基本药物目录、基本诊疗服务等“基本医疗服务包”的容量较城镇医保小，“绝大部分地区对新农合的报销范围做了较大限定，很多药品和诊疗服务都未纳入报销范围，因而参保农民只能利用基本医疗中的‘最基本服务’”。2004年，“各地试点，住院费或大额医疗费用报销一般占总费用的30％左右。”“2009年虽然政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40％多”。2012年卫生部明确的目标是50％。世界卫生组织提出，一个国家的个人卫生支付比重降到15％～20％才能够基本解决因病致贫和因病返贫。所以，新农合的待遇支付远远保障不了参保农民的基本医疗需求，充其量只能是“大病补助”。
（四）管理的“单飞”和粗放性。基于对计划经济时期传统农村合作医疗管理的路径依赖，以及对新农合社会保障属性定位的摇摆，卫生部门被赋予新农合经办和医疗服务管理的双重责任，并单设组织体系、信息系统和决策体制。由于新农合发展迅猛。以及参保人数的庞大，凸显经办资源短缺，许多地方就“临时抱佛脚”从卫生部门借调人员抵挡，致使不少地方没有居于“第三方的经办机构”，“而是依托乡镇卫生院——集提供医疗服务与保障经办于一身，自拉自唱，既当会计，又当出纳。”
（五）与城镇居民医保制度整合模式的多样性。新农合制度构建的2002年，正是“我国城乡二元结构改革的分界点，之前为城乡二元结构加强甚至固化时期，之后城乡进入加速转型时期，减轻城乡二元结构。”在城乡加速转型期，嵌入二元经济社会结构的新农合制度的设计和运行，都遭遇了加快城乡一体化体制机制建设的严峻挑战。一些地方政府，遵循城乡经济社会一体化加速的客观需求，自觉探索城乡医保制度的整合。但囿于地方政策的探索的局限性，整合模式多样。据中国卫生经济学会的调研结果，分部分整合模式、完全融合模式。完全融合模式又分四种行政管理模式，一是由卫生部门管理，如浙江的嘉兴市；二是由人社部门管理，如天津市；三是第三方独立管理，如成都市医保局在行政上既独立于卫生部门，也独立于人社部门；四是合作管理，由卫生部门和社保部门合作管理，社保部门负责医保基金的征缴，卫生部门负责对医疗机构的监管和基金结算，如江苏镇江。这些地方试验的探索和创新，无疑顺应了时代的要求。但是，各种整合模式利弊兼有，加之卫生部门和人社部门利益博弈，何种管理模式有利于新农合，成了久议不决的问题。
二、制定什么样的“新农合管理条例”
那么，该制定什么样的“新农合管理条例”？社会保险法24条授权国务院制定“新农合管理条例”，表明“新农合管理条例”属于实施社会保险法的行政法规。自然，“新农合管理条例”的制定，要与上位法保持一致。与此同时，新农合与城镇两项医保制度被统一纳入基本医疗保险体系中，“新农合管理条例”的制定，当然还得与社会保险法的“综合实施细则”——“基本医疗保险条例”相协调；同时，还得强调自身的特色与着力点。
（一）“新农合管理条例”要与社会保险法一致。新农合的基本框架和基本内容符合社会保险的全部特征，但是，新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度、管理制度等仍未定型。所以，将未定型、初级性的新农合制度提升为正规的缴费型社会保险制度，是社会保险法为“新农合管理条例”明确的方向。
1 “新农合管理条例”的制定应以社会保险理念为灵魂。“在社会保障制度建设中，建设制度的理念是否科学，往往是社会保障制度设计优劣的决定性因素，而制度设计的好坏又决定着技术方案的有效性高低。这是建设社会保障体系的一条基本逻辑。”同样，运用社会保险理念指导新农合制度的设计及技术方案的选择，是理性制定“新农合管理条例”的首要任务。
纵观当代世界尤其是先进国家的社会保险制度，可以发现，社会连带、互助共济、社会契约、社会共同责任是社会保险制度的基本价值理念。社会连带、互助共济的理念，要求新农合应最大限度地扩大覆盖人口；同时，“还意味着在正常情况下，政府只能在互助共济共同体的范围内，调整费率和给付，既不能挪用、侵占参保者的共有资金，也不该随意注入财政资金。在参保者共有资金和财政资金之间，应当建立防火墙。”所以，新农合制度应修正筹资的制度缺陷，具体包括三个方面，一是统筹层次升级并扩大参保人口；二是在基本医疗筹资总额确定的基础上，厘定农民的保险缴费额和动态增长机制；三是确定政府财政补助在新农合基金中的比例及其动态增长机制。
社会契约、社会共同责任理念是互助共济的基本工具和方法，在社会保险契约和社会共同责任承担下，受保障对象通过与社会团体以及各种中介机构之间的契约来完成社会保险基金的筹集、运营、管理和发放。遵循这一理念，应肯定新农合政策将新农合基金定位为“民办公助的社会性基金”；并设计培育参保农民团体的具体规范，推动农民代表积极参加新农合管理委员会和监督委员会，完善农民参保者通过农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节。
2 “新农合管理条例”的制定要以社会保险的基本原则为依据。社会保险的基本原则集中体现社会保险法的理念，是新农合管理条例的内核。新农合管理条例的制定，要以社会保险的基本原则作为其规范设计的依据，细化和完善新农合的参保人制度、筹资制度、待遇支付制度和管理制度。
贯彻社会保险的“筹资社会分担、以支定收、收支平衡原则”，要求新农合筹资总额要保险精算，多元筹资分摊，并据以确定筹资待遇标准，以保障新农合筹资和待遇支付方案的科学性；遵循社会保险的“强制性原则”，要求法定新农合的筹资标准和多元筹资比例，并法定征收、法定用途，以保障新农合制度的稳定运行；依据社会保险的“基本生活保障原则、与经济发展水平相适应原则”，要求新农合待遇支付要保障农民的基本医疗需求，但筹资和待遇水平要与经济发展水平相适应，以保障新农合制度的可持续，并切实推进“公平原则”在新农合制度中实现。
（二）“新农合管理条例”的制定应与“基本医疗保险条例”相协调。“基本医疗保险条例”是包括城乡“三大板块”基本医保制度的“综合性实施细则”。“新农合管理条例”只是新农合从初级医保向基本医保升级的“过渡性、专门性实施细则”。二者的具体内容将会有明显不同，在强调不同点基础上，“新农合管理条例”要与“基本医疗保险条例”相协调。
“基本医疗保险条例”针对社会保险法中比较原则的规定，对三大板块医保制度做出全面具体的规定，主要内容包括：一是规定基本医保的参保主体包括城乡所有居民，细化基本医疗保障权、基本医疗保险法律关系、参保主体的权责义等具体规范；二是打破参保者城乡界限，设计与三大医保筹资水平相适应的、层级性、可选择性的筹资、待遇支付的统一制度框架，并明确三大医保制度整合的决策机构、决策程序、整合时间，以及整合的区域利益、阶层利益平衡；三是规定三大医保制度管理体制统一，将相关行政执法职责具体化、行政执法程序具体化、行政处罚奖励幅度具体化；四是规定医保经办服务的权责义等具体规范；五是专有名词术语的解释等。
“新农合管理条例”是规范新农合从初级医保向基本医保过渡的“专门实施细则”。其主要内容一方面要保持新农合制度的整体框架，不能将新农合制度推倒重来，要注意保持新农合制度的稳定性和连续性；另一方面要与现行城镇医保制度衔接的基础上，规定新农合筹资升级、保障待遇升级、与城镇医保参保人制度对接、与城镇医保管理整合的具体操作办法。
（三）“新农合管理条例”的着力点。新农合制度的“初级性”正是“新农合管理条例”的着力点。为此，“新农合管理条例”的制定，在追求制度基本框架和基本内容完善的基础上，应围绕“新农合制度的初级性”给力，设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”管理办法，要确定初级医疗保险制度升级的方向、原则，筹资和待遇调升、财政补贴增加、与城乡医保管理整合的制度化办法。
三、如何制定“新农合管理条例”
“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”作为社会保险法的具体实施办法，本应在2011年7月1日社会保险法生效之前颁布。之所以迟迟不能出台，其重要原因是卫生部门和人社部门对城乡医保管理权的争夺，以及对两个“条例”的分割起草。可见，“新农合管理条例”的制定，既要理性选择立法主体，还要和“基本医疗保险条例”统筹制定。
（一）“新农合管理条例”的立法理性。“法律制度构建者的理性是问题的关键，立法者走行政机构立法路线、专家立法路线、还是专家与群众相结合的立法路线是法律能否理性的重要环节。”新农合制度由卫生部的政策为主构建，由于政策形成天然具有偏狭性，缺乏民意参与。当下，若将起草“新农合管理条例”的重任赋予卫生部门，一方面，卫生部作为政府部门，已习惯于政策指导制度的定式思维，很容易将任意伸缩的政策规定与农民的医保权利对接，再度造成农民医保权利的破碎和非系统性；另一方面，卫生部门代表医疗服务机构和医保经办机构的利益，很容易将立法本身作为权力“圈地”的契机，难以顾及社会信息的参与和反馈，甚至立法过程亦甚为机密。加之，“新农合管理条例”的制定微观上涉及多元当事人利益，中观上关涉基本医疗制度、基本药物制度，宏观上还得与城乡_体化体制机制建设衔接。这些复杂问题，有些属于医保专家、医疗专家、财务专家所能企及，有些需要中央顶层设计解决根本性、方向性问题，有些则需要法律专家进行制度建构。此外，广大农民参保者、新农合经办机构、医疗服务机构在现实境遇中更能反映法律制度是否理性，“新农合管理条例”的制定，应增加民主元素，开放公众参与机制。所以，“新农合管理条例”制定，应当走立法机构、专家和社会相结合的道路，而不能走行政集权的、随意的立法线路。
同时，“新农合管理条例”还得与“基本医疗保险条例”统筹制定、整体规划。统筹城乡医保、探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度是“新医改”基本目标之一。著名社会保障学者郑功成认为：“国家为职工、城镇居民、农村居民分别建立制度较为容易，但要按照医疗保险制度所应遵循的大数法则与互助共济要求，必须推进不同制度之间的整合，这种制度整合就涉及到资源配置与待遇调整。还涉及到管理体制与经办机制等，会触及部门利益与阶层利益。城乡医保整合，部门利益是最大阻碍。”¨¨组织和主持基本医疗保险立法审查的国务院法制办彭高建副司长，在解析社会保险立法及其成就时说：“城镇职工医疗、城镇居民医疗，还有新农合，这三个今后的终极目标肯定是要统一的；首先是新农合与城镇居民医保的制度的整合，但整合的最大障碍是城乡医保制度分属卫生部门和人社部门主管，两个部门之间不衔接，今后的制度运行就需要一个合并的成本。”实际上，嵌入二元社会结构中的新农合制度一出台，就遭遇城乡一体化体制机制建设的加速，在试点中许多地方都在探索与城镇医保的整合，目前，“全国共有5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。”可见，决策高层、学者、实务操作者对整合城乡医保制度已达成共识，这是难能可贵的。同时，令人庆幸的还有，在城乡医保整合多元试错的机会和空间充沛下，创新的模式可谓多样，具体的路径、手段、办法被大胆探索出来了，卫生部门和人社部门争夺管理权的矛盾也得以充分暴露。两部门利益的冲突、拉锯，从另外角度说明，卫生部门和人社部门已有的制度安排还没有在新农合制度中完全形成锁定效应，部门利益还没有法制化。当下，“新农合管理条例”和“基本医疗保险条例”的制定，是整合城乡医保制度的良机，要担当起整合城乡医保管理体制与经办机制的重任。这样的立法担当，不仅需要打破卫生部和人社部既有的制度安排和利益格局，还关涉城乡医保参保人各阶层利益。1941年，著名的“贝弗里奇报告”重新设计英国社会保险制度所确立的第一条指导原则便是：“在规划未来的时候，既要充分利用过去积累的丰富经验，又不要被这些经验积累过程中形成的部门利益所限制。”这一珍贵历史经验应为我们借鉴。
（二）“新农合管理条例”的具体构建。“新农合管理条例”应规定哪些内容，其体系如何架构，需要从新农合制度的基本构成要素入手进行分析：1．明确新农合初级社会保险的性质，规定“新农合管理条例”制定的目的是设计新农合由“初级”社会医疗保险上升到“基本”医疗保险的“过渡”办法，赋予地方探索新农合与城镇居民并轨为城乡居民医保制度的权力，并明晰基本原则。2．细化新农合的参保人制度，以“居住地为主、以户籍为辅”来确定参保人的身份和范围。3新农合的筹资制度包括：一是以农村居民的平均收入为基准，以保险精算确定新农合基金总额度，核定农民的缴费比例、财政补助比例以及具体额度；二是设计农民自选多档筹资水平，建立新农合与城镇医保整合的“关口”制度；三是建立新农合筹资动态化调整的法治机制，明确政府的筹资责任和筹资来源，将烟草税、福利彩票收益的固定比例作为新农合政府筹资的来源。4．新农合的待遇支付制度包括，一是将新农合药物目录、基本诊疗项目等基本医疗服务与城镇医保统一；同时明确新农合基本服务的最低标准，在此基础上允许各地方予以增加，二是与自选多档筹资水平相适应的待遇支付水平。5．新农合的管理制度包括，一是规定卫生部门将主管新农合的行政管理职能移交社保部门的时间、程序；二是规定新农合经办机构的法律地位、组织机构和经费保障；三是规定经办机构与医疗服务机构的法律关系以及具体的权利义务；四是建立与全国城乡医保对接的统一信息平台。6．细化新农合基金的行政监督、社会监督、参保人监督、司法监督责任、监督程序。7新农合争议处理，包括新农合医保筹资纠纷、医疗待遇纠纷及其处理。8．法律责任，具体规范新农合制度各种当事人违背法律义务时法律责任的具体承担。9．基本术语，对新农合的保险基金、保险费、费基和费率、受益人、待遇请求权等基本概念进行诠释。
责任编辑 杨在平