摘要目的：觀察复方斑蝥胶囊对胃癌患者的Th17/Treg比值及临床疗效和生命质量的影响。方法：选取2015年9月至2017年8月青岛市肿瘤医院收治的胃癌患者60例，根据随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组接受FOLFOX4方案进行化疗，以14 d为1个治疗周期，共治疗4个周期，观察组在对照组治疗方法基础上加用复方斑蝥胶囊，075 g/次，2次/d。2组均以21 d为1个治疗周期，共治疗2个周期。治疗结束后比较2组患者血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平、生命质量评分（SF36）、不良反应、生存率以及外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比以及Th17/Treg比值。结果：治疗后2组患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242较治疗前下降，观察组下降的趋势较对照组明显（P<005）；2组治疗后躯体、角色、情绪、社会、总体生命质量评分均较治疗前升高，其中观察组优于对照组（P<005）；2组不良反应以骨髓抑制及消化道症状为主，2组骨髓抑制发生情况差异无统计学意义（P>005），观察组消化道症状发生率低于对照组（P<005）。2组患者治疗后外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比及Th17/Treg下降，其中观察组下降的水平大于对照组，差异有统计学意义（P<005）。结论：胃癌机体存在的免疫逃逸现象，复方斑蝥胶囊可通过纠正Th17/Treg细胞失衡而提高胃癌疗效，改善患者生命质量。
关键词胃癌；复方斑蝥胶囊；Th17；Treg；生命质量；血清；肿瘤标志物；不良反应；生存率
Effects of Fufang Banmao Capsule on Th17 / Treg Cell Imbalance in Gastric Cancer and Quality of Life
Liu Xia，Song Liye，Song Qi
（First Department of Internal Medicine，Qingdao Cancer Hospital，Qingdao 266042，China）
AbstractObjective：To observe the clinical effects of compound cantharides Capsule on Th17 / Treg cell imbalance in gastric cancer and quality of life.Methods：A total of 60 cases of gastric cancer selected in Qingdao Cancer Hospital from September 2015 to August 2017 were observed and divided into control group and observation group，with 30 cases in each group.The control group received chemotherapy with FOLFOX4 regimen，and 14 d as a treatment course for 4 cycles.The observation group was additionally treated with Fufang Banmao Capsules，075 g / time，2 times / day.The 2 groups were treated with 21 d as a treatment cycle for 2 cycles.After treatment，serum tumor markers CEA，CA199，CA242 and CA724 levels，quality of life score（SF36），toxic and side effects，survival rate，percentage of Th17 cells in peripheral blood，percentage of Treg cells and Th17 / Treg ratio in 2 groups were compared.Results：1）Peripheral blood CA199，CEA，CA724 and CA242 decreased after treatment in 2 groups.Compared with control group，the observation group decreased significantly（P<005）； 2）Body，role，emotional，social and overall quality of life scores in 2 groups were higher than that before treatment.The observation group was better than control group（P<005）； 3）The major adverse reactions of 2 groups were myelosuppression and gastrointestinal symptoms.Occurrence difference of bone marrow suppression in 2 groups had no statistical differences（P>005）.The incidence rate of gastrointestinal symptoms in observation group was lower than that of the control group（P<005）.4）Peripheral blood Th17 cells than，the percentage of Treg cells and Th17 / Treg decreased in 2 groups.The observation group decreased more significantly than control group（P<005）.The differences were statistically significant（P<005）.Conclusion：There is a significant immune escape phenomenon in gastric cancer.Fufang Banmao capsules can improve the curative effects of gastric cancer by correcting the imbalance of Th17 / Treg cells and quality of life of patients.
Key WordsGastric cancer； Fufang Banmao Capsule； Th17； Treg； Quality of life； Serum； Tumor markers； Toxic and side effects； Survival rate
中图分类号：R2895；R735文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.018
胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，化疗仍是主要治疗手段，但其引起的不良反应严重限制患者依从性[1]。中医药与化疗药物在治疗癌症方面有协同效应多有报道，胃癌患者气虚无力行血，血脉不畅生瘀，痰瘀胶着日久而成瘤，在中医“久病多瘀”理论指导下我们认为益气活血化瘀应是治疗胃癌的关键[23]。复方斑蝥胶囊有益气活血、化瘀通络的功效，主要含有斑蝥、刺五加、半枝莲、黄芪、女贞子、山茱萸、人参等，临床有诸多其效治疗恶性肿瘤的报道，但其作用机制目前尚无定论[4]。
幽门螺旋杆菌（Hp）的感染被视为胃癌的主要致癌因素，多数Hp感染可被机体免疫系统清除，其中CD4抗原阳性的T淋巴细胞（CD4+T细胞）在免疫应答中占据核心位置。Th17及Treg是CD4+T细胞亚群重要成员，Th17及Treg之间的动态平衡是调控机体自身免疫及抗宿主疾病的关键，有研究显示Th17/Treg平衡受破坏与胃癌分期、淋巴结是否转移关系密切[5]，随着Th17和Treg细胞数量的增多，宿主免疫平衡受破坏，Th17和Treg细胞通过介导免疫抑制及血管新生导致肿瘤恶化。我们设想：复方斑蝥胶囊有效治疗胃癌的作用机制是否通過Th17/Treg细胞进行介导？基于此，我们进行一系列治疗研究。
1资料与方法
11一般资料
选取2015年9月至2017年8月青岛市肿瘤医院收治的胃癌患者60例作为研究对象，根据随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组中男11例，女19例，年龄32～75岁，平均年龄（4423±321）岁，病理学检查显示：TNM Ⅰ期12例，TNMⅡ期7例，TNMⅢ期5例，TNMⅣ期6例；高分化8例，低分化22例。淋巴结转移13例，无淋巴结转移17例。9例有血管侵袭，21例无血管侵袭。观察组中男12例，女18例，年龄33～74岁，平均年龄（4318±298）岁，病理学检查显示：TNMⅠ期13例，TNMⅡ期6例，TNMⅢ期6例，TNMⅣ期5例；高分化9例，低分化21例。淋巴结转移14例，无淋巴结转移16例。10例有血管侵袭，20例无血管侵袭。2组患者在年龄、性别、TNM分期、淋巴结转移、分化等一般情况比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。本研究已通过伦理委员会批准（伦理审批号8734891）。
12诊断标准
符合2011年我国卫生部颁布的《胃癌诊疗规范》中有关胃癌的诊断；TNM分期按照第7版UICC的有关标准[6]。
13纳入标准
1）根据诊断标准且经病理或细胞学证实为胃癌；2）具有至少1个可供测量的病灶；3）身体一般状况良好，预计生存期>6个月胃癌患者；4）无严重心脑肝肾等器质性损害，未见骨髓造血功能障碍者；5）知情同意加入本研究胃癌患者。
14排除标准
1）不符合纳入标准者；2）合并心脑肝肾或神经系统等严重原发性疾病；3）精神意识障碍，精神病不能合作治疗者；4）过敏体质及对药物过敏者。
15脱落与剔除标准
1）受试者依从性差，不能按规定用药；2）因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡者。
16治疗方法
对照组采用FOLFOX4方案进行化疗，第1天：奥沙利铂（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H200003375）85 mg/m2，连续静脉滴注2 h；第1～2天：亚叶酸钙（哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20034073）200 mg/m2，连续静脉滴注2 h；第1～2天：氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593）600 mg/m2，微量泵入22 h；以14 d为一个治疗周期，共治疗4个周期。
观察组在对照组治疗基础上加用复方斑蝥胶囊（贵州益佰制药股份有限公司，国药准字Z52020238）；3粒/次，2次/d，以14 d为1个治疗周期，共治疗4个周期。
17观察指标
171肿瘤标志物
对2组患者癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平进行测定，前日22：00患者禁食，次日清晨空腹状态下抽取外周血10 mL置于不含抗凝剂包备的采集管中，5 000 r/min离心10 min，抽取上清液进行检测。
172生命质量评分
采用EORTC QLQC30量表对患者生命质量进行评估，主要对患者治疗治疗躯体、角色、情绪、认知、社会职能以及总体生命质量进行评定，评分越高患者生命质量越高。
173不良反应
参照美国卫生部颁布的常见不良反应评价标准（CTCAE）对患者治疗过程中出现的不良反应进行观察总结。
174外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比以及Th17/Treg比值
前日22点患者禁食，次日清晨空腹状态下抽取外周血10 mL置于肝素包备的抗凝管中，加入2 mL的人淋巴细胞分离液，充分反应后将单核细胞抽吸转移至另一EP管中，用磷酸缓冲盐溶液（PBS）稀释后5 000 r/min离心10 min，摒弃上清液，并将单核细胞调整密度为2×106/mL，将单核细胞置于含10%胎牛血清的RPMI1640培养基中培育24 h，随后加入刺激剂工作液，摇匀后室温下孵育6 h，随后用PBS对细胞进行冲洗后收集，加人5 μL异硫氰酸荧光素标记的CD4（CD4FITC）、5 μL藻红蛋白标记的IL17（IL17AAPC）以及PEAntiHumanFoxp3，操作按试剂盒说明书进行，采用流式细胞仪检测Th17及Treg细胞。
18疗效判定标准
根据《中药新药临床研究指导原则》，胃癌中医证候积分，显效为临床症状和体征均得到明显改善，积分比>70%；有效为临床症状和体征均得到明显好转，积分比为30%～70%；无效为临床症状和体征未见明显改善，积分比<30%。
19统计学方法
采用SPSS 200统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用秩和检验，计数资料用χ2检验，以P<005为差异有统计学意义。
2结果
212组治疗前后肿瘤标志物比较
治疗后2组患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242较治疗前下降，观察组下降的趋势较对照组明显（P<005）。见表1。
222组治疗前后生命质量评分情况
2组治疗后躯体、角色、情绪、社会职能、总体生命质量评分均较治疗前升高，其中观察组优于对照组（P<005）。见表2。
232组治疗过程中不良反应
2组不良反应以骨髓抑制及消化道症状为主，2组骨髓抑制发生情况差异无统计学意义（u=238，P>005），观察组消化道症状发生率低于对照组（u=325，P<005）。见表3。
242组治疗前后外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比及Th17/Treg比较
2组患者治疗后外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比及Th17/Treg下降，其中观察组下降的幅度大于对照组（P<005）。见表4。
3讨论
胃癌属于中医“癥积”“胃反”“积聚”等范畴，正气不足脏腑失调是发病根本，加之劳倦内伤等外界因素影响，从而导致气血热毒交织从发病。因此正气亏虚，邪气留恋是本病的病机，故益气扶正，化瘀解毒是治疗胃癌的重要治则[78]。复方斑蝥胶囊含有斑蝥、刺五加、半枝莲、黄芪、女贞子、山茱萸、人参、三棱、莪术、熊胆粉、甘草，是臨床常用抗肿瘤中药成分。方中斑蝥是君药，有破血逐瘀散结，攻毒蚀疮之功，具有较强的毒性，现代化工艺合成其衍生物，大大降低毒性的同时保留其药性。三棱有行气破血、散结止痛之功，现代药理学证实三棱主要成分黄酮类可明显抑制血小板活性而改善机体高凝状态；莪术含有大量的榄香烯物质，可明显诱发肿瘤细胞的凋亡，亦有破血行气，消积止痛作用，三棱与莪术共用共奏活血化瘀之功。半枝莲是清热解毒之要药，人参、黄芪大补元气，气足则血行畅，使本方祛邪破血不伤正；胃癌病程日久，久病及肾，刺五加有补肝肾，活血脉的作用；现代药理证实山茱萸中主要药理成分熊果酸有明显抗肿瘤效应，且有明显升白作用。人参、黄芪、斑蝥、山茱萸、女贞子、刺五加五味合用，可避免攻伐太过伤正，实现补而不助邪，攻而不伤正的搭配[9]。甘草既可调和诸药药性，又有和中益气的作用，正如“助参芪成气虚之功”。本研究发现加用复方斑蝥胶囊的观察组在改善患者生命质量，降低肿瘤标志物均明显优于对照组，这提示复方斑蝥胶囊可发挥抗肿瘤效应，可提高实际临床治疗效果。
免疫逃逸是肿瘤发生发展的关键，胃癌患者免疫功能受到抑制，主要表现为Th17/Treg平衡受破坏[1011]；Th17是不同于Th1及Th2的CD4+T细胞亚群，对Treg细胞分化发挥负性调节效应，研究显示，在人及动物模型的肿瘤组织中均发现大量Th17细胞表达，幼稚CD4+T细胞在效应因子IL17A的作用下分化成Th17，而IL17是促进血管新生的重要因子，在肿瘤组织中血管生成及进展发挥核心作用，有研究显示肿瘤组织内血管密度与Th17表达正相关[12]。因此降低Th17的表达可抑制肿瘤组织的血管新生，从而改善肿瘤预后。此外，IL17具有明显促炎效应，IL17与相应受体结合后作用于多种细胞，从而产生TNFα、IL6、IL23等，介导炎性反应发生。因此抑制Th17因子表达，抑制IL17活性，可减少肿瘤机体炎性反应，促使机体远离血管新生或组织重塑，抑制肿瘤组织生长[13]。Treg细胞发现以来即扮演抑制免疫的角色，正常机体状态下Treg细胞可抑制免疫反应无限扩大或自身免疫效应，尤其对T淋巴细胞免疫应答活性发挥显著的抑制效应。研究证实恶性肿瘤患者Treg细胞表达越多则存活率越低[1417]，且Treg细胞比例在癌症不同阶段表达不同，其在进展期的表达远高于癌前阶段。肿瘤细胞自身可分泌炎性反应趋化因子，Treg在炎性反应递质作用下不断被招募，逐渐转移至肿瘤组织，并随着肿瘤的发展其表达逐渐上调，下调Treg细胞的表达是抑制肿瘤发展的关键。由此可见Th17细胞与Treg细胞表达平衡是免疫系统的重要组成部分，Th17/Treg失衡是可诱发肿瘤不断进展，故纠正Th17/Treg失衡是治疗肿瘤的靶向。本研究中，2组患者治疗前Th17细胞、Treg细胞表达均明显高于正常值，随着治疗的进行，2组外周血Th17细胞百分比、Treg细胞百分比及Th17/Treg均下降，这提示其抗肿瘤作用机制可能与纠正Th17/Treg细胞失衡有关，该治疗方案对Th17/Treg失衡产生正向的调节纠正作用。
综上所述，复方斑蝥胶囊可明显降低胃癌患者肿瘤标志物水平，改善化疗后生命质量，减轻化疗不良反应，纠正Th17/Treg细胞失衡，改善免疫状态，临床疗效显著。
参考文献
[1]赵文月，杜三军，高会斌.Hp感染与SOX2蛋白在胃癌发病中的作用及关系[J].山东医药，2015，68（26）：4445.
[2]耿立曦.关于中医健脾祛瘀法应用于胃癌治疗中的临床有效性[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（50）：9942.
[3]李雪飞.胃癌的中医治疗体会[J].中国继续医学教育，2015，42（18）：195196.
[4]李莉，纳智明，王建军.复方斑蝥胶囊联合新辅助化疗对HER2阴性乳腺癌的疗效及其对Ki67、ER和PR表达的影响[J].中国生化药物杂志，2015，34（11）：103106.
[5]李清靖，单保恩，李宏，等.胃癌患者Th17/Treg细胞失衡的研究[J].中国全科医学，2015，75（29）：35963600.
[6]李红菊，毛池容.晚期胃癌患者化疗后焦虑情绪对抗肿瘤免疫应答、肿瘤负荷的影响[J].海南医学院学报，2017，23（9）：12371240.
[7]田建辉，罗斌，刘嘉湘.免疫衰老及其在肿瘤中的作用[J].国际肿瘤学杂志，2016，43（2）：122125.
[8]魏继武.肿瘤生物治疗进展[J].医学研究生学报，2016，29（9）：897901.
[9]邰云燕，潘东风，曹风军.复方斑蝥胶囊联合同步放化疗在宫颈癌中的应用[J].国际肿瘤学杂志，2016，43（11）：826828.
[10]王振刚.中医药对胃癌微环境内的免疫调节作用研究进展[J].中国药业，2015，51（16）：150151.
[11]辜斌，谢佳琳，林东亮.复方斑蝥胶囊对肺癌的疗效及其对免疫水平的影响[J].世界中医药，2016，11（12）：26492653.
[12]陈千，林晨，李扬秋.Th17细胞介导肿瘤免疫的双向性及其意义[J].国际免疫学杂志，2016，39（5）：466469，505.