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第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
患者，男，25岁。主诉：上腹隐痛，呕吐1天。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。
(2)呕吐发生的时间、频率，是否呈喷射性，呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何，加重与缓解因素等。
(3)腹痛的情况：腹痛与呕吐的关系，腹痛的性质及程度，有无节律，有无放射，与进食的关系，缓解因素等。
(4)伴随症状：有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。
(5)饮食、小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血、尿、粪常规，血电解质、腹部B超等。
(2)治疗情况：用药、效果。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无消化性溃疡、肝胆疾病史等，有无手术、外伤史。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性胃炎)
病例分析
病历摘要 患者，女，37岁。外伤后左胸疼痛2小时。
患者2小时前在上班挤公交车时左前胸部被重物撞伤，伤后左胸剧烈疼痛，局部红肿，触痛明显，不敢大口喘气。无腹痛，未排大小便。
一、 初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.左侧肋骨骨折
2.左侧胸壁软组织挫伤
(二)诊断依据
1.病史： 外伤史，伤后左胸剧烈疼痛。
2. 查体：发现左胸壁软组织损伤，左肺呼吸动度减低，左肺呼吸音减弱。压痛(+)，可疑骨擦感，胸部挤压试验(＋)。
二、鉴别诊断
1.外伤性血胸、气胸。
2.外伤性心包损伤。
三、进一步检查
1.血常规。
2.胸部X线片。
3.心电图。
4.必要时超声心动图及胸部CT。
四、治疗原则
1.镇痛。
2.适当胸廓固定。
3.防治并发症。
第二部分 综合笔试
原发性肝癌
【考点必读】
1.病理
(1)大体形态分类
1)肿块型：癌块直径＞5 cm，若＞10 cm则称巨块。此型最多见，且癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。
2)结节型：癌块直径＜5 cm，癌结节大小、数目不等。多局限在肝右叶，常伴肝硬化。
3)弥漫型：米粒至黄豆大小的癌结节散步全肝，肝大不明显，甚至可能缩小。此型最少见，常死于肝衰竭。
4)小癌型：癌块直径＜3 cm。
(2)细胞分类
肝细胞型、胆管细胞型、混合型。我国绝大多数为肝细胞型。
原发性肝癌绝大多数为肝细胞癌，肝细胞癌多在肝硬化基础上发生，肝管细胞癌多见于女性，混合型最少见。
2.转移和扩散
(1)血行转移：①肝内血行转移：最早、最常见，侵犯肝门静脉分支形成癌栓，在肝内形成多发转移灶；②肝外血行转移：50%到肝，其次为骨、脑。
(2)淋巴结转移：最多转移到肝门淋巴结。
(3)种植转移：少见。
3.临床症状
早期最多见消瘦、乏力、食欲下降、腹胀、肝区隐痛，首发症状为肝区疼痛(占50%)。
中晚期最常见肝大(占95%)，进行性增大，质地坚硬，表面不平，有压痛。
少见：①破裂内出血首发症状；②不明原因的顽固腹泻或低热、黄疸、肝硬化征象、癌综合征，自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂。原发性肝癌较重要的症状有肝区疼痛、消瘦、贫血、黄疸、腹水和肝区肿块。
4.辅助检查
(1)定性检查：血清甲胎蛋白(AFP)。血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。
血清AFP在诊断肝细胞癌时需排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤。
血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准：①AFP≥500 μg/L持续＞4周； ②AFP≥200 μg/L持续＞8周；③AFP由低浓度逐渐升高不降。
注意：部分慢性活动性肝炎和肝硬化患者AFP呈低度阳性，多≤200 μg/L。AFP呈低浓度阳性≥2个月，而ALT正常，应特别警惕——临床肝癌存在。
区别肝病良、恶性，用AFP异质体LCA(可分为结合型和非结合型)。良性肝病LCA结合型＜25%，肝癌LCA结合型＞25%。
(2)定位检查：B超可检测出直径为2 cm的肿瘤，CT结合肝动脉造影可检出＜1 cm的肿瘤；经动脉门静脉成像CT( CTAP)可发现0.3 cm的小肝癌，数字减影动脉造影(DSA)能清楚显示1.5 cm的肝癌、MRI、肝核素扫描。
★细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌最可靠的方法。
★原发性肝癌早期普查，最有效、实用的方法是 B超和AFP。AFP升高见于肝癌、妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤和新生儿。
5.诊断标准
(1)AFP＞400μg/L，能排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，有肝肿瘤的体征或影像学检查有特征性的肝癌占位病变者。
(2)AFP＞400μg/L，能排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎瘤和肝转移癌等，有2种影像学检查具有特征性的肝癌占位病变者。
(3)有肝癌的临床表现，有肯定的远处转移灶，能排除继发性肝癌者。
6.治疗
(1)手术治疗
1)下述情况可做根治性肝切除：①单发的微小肝癌；②单发的小肝癌；③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周边界线清楚，受肿瘤破坏的肝组织＜30%；④多发性肿瘤，肿瘤结节＜3个，局限在肝组织的1个段或1个叶内。
2)下述情况仅可做姑息性肝切除：①3～5个多发性，局限与相邻2～3个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝＞50%；②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤侧肝明显代偿性增大，＞50%达全肝组织；③位于肝中央区大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达＞50%全肝组织；④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，应做肿瘤切除，同时进行肝门淋巴结清扫。
原发性肝癌行肝叶切除的禁忌证：有肝外远处转移，癌瘤侵犯肝＞50%，有明显黄疸、肝门静脉有癌栓者。
3)肝癌伴有肝硬化，可行小肝癌局部切除。
4)周围脏器受侵犯，应连同受侵犯脏器一并切除。
5)其他：栓塞、射频、冷冻、微波、激光等。
(2)化学药物治疗
原则上不做全身化疗。
(3)放射治疗
适用于一般情况尚可，但又不适合手术切除或手术后复发者，可采用放射为主的综合治疗。
【试题演练】
1.肝癌的临床诊断最具特异性的是
A.肝区疼痛
B.进行性肝大，质硬
C.恶病质
D.梗阻性黄疸
E.肺部转移病灶
2.用于肝细胞癌病人普查、诊断、判断疗效和预测复发的检验项目应首选
A.甲胎蛋白
B.γ-谷氨酰转肽酶
C.异常凝血酶原
D.α-L岩藻糖苷酶
E.碱性磷酸酶
3.可以诊断肝细胞癌
A.AFP＜20 μg/L
B.AFP＞100 μg/L
C.AFP＞200 μg/L持续6周
D.AFP＞200 μg/L持续8周
E.AFP＞500 μg/L持续2周
4.患者，男，30岁，肝区钝痛、低热、乏力3个月，有血吸虫疫水接触史，偶饮酒。查体：肝肋下2 cm，质硬。HBsAg(+)，ALT 60 U，A／G 3.1／3.0，AFP先后检测2次，结果分别为200 μg／L和400 μg／L。诊断首先应考虑
A.慢性活动性肝炎
B.肝炎肝硬化
C.血吸虫病性肝纤维化
D.酒精性肝硬化
E.肝炎肝硬化合并原发性肝癌
5.患者，男，50岁，慢性肝炎史20年，5年前出现食管黏膜下静脉曲张，3个月前发现肝右叶拳头大肿物，甲胎蛋白阳性，患者的正确诊断是
A.慢性肝炎
B.慢性肝炎伴肝硬化
C.慢性肝炎伴胆管上皮癌
D.慢性肝炎伴食管静脉曲张
E.肝硬化伴肝细胞性肝癌
6.有关AFP升高的临床意义之描述，正确的是
A.AFP>200 μg/L时可诊断肝细
胞癌
B.肝转移癌患者AFP常显著增高
C.肝功异常伴有AFP增高常提示
肝癌
D.消化道其他肿瘤AFP不会升高
E.肝细胞癌术后AFP又升高提示
复发
7.患者，男，60岁，进行性消瘦、低热、食欲不振，伴右上腹部疼痛3个月。查体：皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查无异常，肝肋下1.5 cm,剑突下4.0 cm,可及。白细胞4×109/L，B超显示肝右叶有直径5.0 cm的强回声团块，中央可见液性暗区。正确的诊断应该是
A.肝硬化
B.肝癌
C.肝囊肿
D.肝结核
E.肝脓肿
8.诊断原发性肝癌主要依据
A.有慢性肝炎和肝硬化史
B.有脂肪肝史
C.肝功能检查
D.甲胎蛋白升高＋B超检查
E.肝大伴压痛
9.患者，男，45岁。肝炎病史20余年。近2 个月来出现右侧季肋部持续性胀痛，伴厌食、乏力、腹胀。查体：右侧肋缘可触及肿大的肝脏，质地坚硬，边缘不规则；AFP＞1 000 μg/L。此患者最先考虑的诊断是
A.肝囊肿
B.肝血管瘤
C.肝硬化
D.原发性肝癌
E.继发性肝癌
10.患者，男，50岁。乙型肝炎病史10余年。近3 个月来肝区胀痛不适，CT检查肝右叶有5 cm占位性病变。为进一步明确疾病性质，首先选择的方法是
A.血糖
B.肝功能
C.甲胎蛋白
D.血常规
E.癌胚抗原
(11～12题共用备选答案)
A.AFP
B.P53
C.P16
D.CEA
E.CA199
11.对结肠癌诊断和判断预后有意义的是
12.对原发性肝细胞性肝癌诊断和判断预后有意义的是
肝脓肿
【考点必读】
1.全身感染后，细菌侵入肝脏的途径：①胆道：是最主要的途径与原因。②肝动脉：任何部位的感染均可通过此途径。③门静脉：腹腔脏器感染性病变。
2.致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。
3.临床表现
(1)急性感染症状。
(2)肝大、肝痛(钝痛、胀痛，向右肩放射)。
(3)右下胸及肝区叩击痛，局部皮肤出现凹陷性水肿。
(4)严重者并发胆道梗阻，出现黄疸。
4.辅助检查
(1)白细胞升高。
(2)贫血。
(3)B超明确部位，阳性率＞96%，首选检查方法。
(4)X线胸腹部检查。
(5)B超引导下诊断性穿刺。
5.并发症
(1)膈下脓肿。
(2)右侧脓胸。
(3)左叶脓肿穿入心包。
(4)急性腹膜炎。
(5)胆管性肝脓肿引发消化道出血。
6.治疗
(1)全身支持。
(2)抗生素。
(3)经皮肝穿引流。
(4)切开引流。
【试题演练】
13.细菌侵入肝脏引起肝脓肿的途径最主要的是
A.胆道
B.肝动脉
C.门静脉
D.肝门淋巴管
E.直接从创口进入
14.细菌性肝脓肿可能发生的并发症，不包括
A.膈下脓肿
B.右侧脓胸
C.肝硬化
D.左叶脓肿穿入心包
E.急性腹膜炎
15.诊断细菌性肝脓肿首选的辅助检查方法是
A.CT
B.MRI
C.B超
D.B超引导诊断性穿刺
E.腹腔镜
16.诊断细菌性肝脓肿最能明确诊断的辅助检查方法是
A.CT
B.MRI
C.B超
D.B超引导诊断性穿刺
E.腹腔镜
17.细菌性肝脓肿最常见的致病菌是
A.金黄色葡萄球菌
B.大肠杆菌
C.厌氧链球菌
D.绿脓杆菌
E.类杆菌属
结肠癌
【考点必读】
结肠癌发病率高于直肠癌，50%来自腺瘤癌变。结肠癌演变过程需10～15年。
1.病理分型
2.临床分期(Dukes分期)
A期：癌仅限于肠壁内；B期：穿透肠壁侵入浆膜或浆膜下，无淋巴结转移；C期：有淋巴结转移，C1淋巴结转移仅限于癌肿附近、C2淋巴结转移到系膜或系膜根；D期：有远处转移或腹腔转移。结肠癌转移主要为经淋巴转移，首先到结肠壁和结肠旁淋巴结。
3.临床表现
(1)排便习惯与粪便性状改变最早出现。
(2)腹痛：也是早期症状之一。
(3)腹部肿块(右半)。
(4)肠梗阻(左半)。
(5)全身症状：贫血、消瘦、低热(右半多见，左半少见)。晚期：肝大、黄疸、浮肿、腹水。
4.高危人群
＞40岁＋ 1项：① 1级亲属家族史；② 癌症、肠道腺瘤、息肉史；③大便隐血试验(＋)。
＋2项：①黏液血便；②慢性腹泻；③慢性便秘；④慢性阑尾炎；⑤精神创伤。
5.辅助检查：纤维结肠镜、 X线钡剂灌肠、超声、CT；癌胚抗原(CEA)升高60%。
6.治疗
(1)手术：①结肠癌根治手术：右半结肠切除、左半结肠切除、横结肠切除。②结肠癌并发急性肠梗阻手术。
(2)化疗
7.预后
5年生存率：按Dukes分期。A期：80%；B期：65%；C期：30%。
【试题演练】
18.结肠癌的临床分期(Dukes分期)，A期表示
A.癌发生于肠黏膜表面上
B.癌仅限于肠壁内
C.癌超越肠壁，达浆膜下
D.癌出现淋巴转移
E.癌发生远方转移
19.右半结肠癌的主要临床表现是
A.排便习惯与粪便性状改变
B.肠梗阻
C.腹部肿块
D.贫血
E.消瘦
20.左半结肠癌的主要临床表现是
A.排便习惯与粪便性状改变
B.肠梗阻
C.腹部肿块
D.贫血
E.消瘦
21.结肠癌的临床分期(Dukes分期)A期，预后5年生存率为
A.50%
B.60%
C.70%
D.80%
E.90%
22.腹部不适，无力、消瘦、贫血、发热，右侧腹部可触及包块。最可能的诊断是
A.左半结肠癌
B.右半结肠癌
C.小肠肿瘤
D.局限性肠炎
E.溃疡性结肠炎
23.结肠肝曲癌肿，手术应切除的范围是
A.癌肿近、远端各8 cm肠段
B.升结肠、横结肠各切除一半及
其系膜淋巴结
C.全部升结肠及其系膜淋巴结
D.末端回肠20 cm及右侧结肠、
横结肠中部和其系膜淋巴结
E.全部升结肠和全部横结肠及其
系膜淋巴结
【正确答案】
1.B2.A3.D4.E
5.E6.E7.B8.D
9.D10.C11.D12.A
13.A14.C15.C16.D
17.B18.B19.C20.B
21.D22.B23.D