[摘要] 文章从伦理学视角回顾并分析改革开放以来我国公立医院改革政策变迁的五个阶段，阐释每一阶段改革政策的制定背景并对政策执行效果进行评价。在此基础上分析微观利益诱导型的公立医院改革政策的历史局限性，提出公立医院管理体制的改革不能单纯实行诱致性制度变迁，而应是诱致性制度变迁和强制性制度变迁的结合，既要充分发挥自发性改革和基层医疗单位的主动性和创造性，更要坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调，对新一轮医疗改革的伦理原则与政策取向进行了探讨。
[关键词] 公立医院改革；卫生政策；执行效果；伦理分析
[中图分类号] R-01 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0138-04
改革开放以来，我国公立医院的改革本质上是一个政策变迁与重建的过程，即以适应市场经济的政策安排取代计划经济的政策安排。在这一过程中，政策设计者的价值取向与对改革着眼点的选择都影响着医改政策的选择，进而左右医院发展的走向，决定千家万户的切身利益和人民群众的健康福祉是否能够得到满足。从伦理学视角回顾并分析改革开放以来我国公立医院改革政策的变迁，对于搞好新一轮医院改革将大有助益。
1 改革开放以来我国公立医院改革政策变迁
1.1 我国公立医院改革政策变迁试水阶段（1978～1984）
1.1.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 卫生服务系统在“文革”中遭受了严重的破坏，卫生资源严重短缺，“看病难、住院难、手术难”的问题凸现；在传统的计划经济体制下形成的运行机制，也束缚着医疗卫生机构的活力，全社会医疗卫生服务的总供给远远不能满足社会的总需求，要求卫生系统必须改革。在医疗卫生改革当中公立医院改革是关键，就医疗服务而言，大中型公立医院改革显得更为重要，随之出台了一系列相应的医疗卫生政策。
1979年卫生部、财政部、国家劳动总局《关于加强医院经济管理试点工作的意见》的出台，标志着医院经济改革开始启动；同年出台的《卫生部、财政部、国家劳动总局关于医院经济管理试点工作的补充通知》指出：“对医院可以实行定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经费补助。对于增收节支的结余，可以拿出一部分用于集体福利和个人奖励，要用经济管理的方法管理医院的业务活动和财务开支。”1981年3月，卫生部下发了《医院经济管理暂行办法》和《关于加强卫生机构经济管理的意见》，对各级医院提出增收节支的要求，并将已经实行了30年的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法改为“全额管理、节余留用”的新方法。此时医院注重经济成本，加强经济核算，强化了医院的经济管理意识。1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院相关工作要求，在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河[1]。
1.1.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院机构内部做了一些调整，医院的运作上相对放宽，僵硬的管理机制有活跃的迹象，医院的床位利用率相对提升，工作效率有所提高。本阶段大中型公立医院改革是恢复与改革之间的过渡期，主要是经济制度方面的改革，并没有涉及体制上的变革[2]。从总体上看，医务人员数量、医院规模、医院工作效率都比计划经济时代有很大变化，特别是医院工作效率上更是突出。说明这次改革取得了成效，但“三难”问题仍没有解决，以利益驱动刺激医院服务供给的政策产生，原有福利性弱化，而公益性也没有被提及。这个阶段只是公立医院改革的孕育期。
1.2 我国大中型公立医院改革政策变迁第二阶段（1985～1992）
1.2.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1985年1月全国卫生局厅长会议上贯彻的中共十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革工作；同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，报告提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好，”医疗卫生体制改革由此开始。这两个文件的出台标志着1985年医疗改革启动。
1988年11月，国务院又发布卫生部“三定”方案（即定职能、定机构、定编制），要求对直属企事业单位由直接管理转向间接管理。1989年11月，卫生部正式颁发实行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能的不同被划分为三级十等，这一办法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。从1985年到1992年，主要任务是扩大医院自主权，政策标志是“给政策不给钱”，核心目标是“多方筹资”，鼓励医疗机构及卫生工作者千方百计赚钱；政府直接投入逐步减少，市场化逐步引入医疗机构。
1.2.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 该阶段我国大中型公立医院改革取得了很好的效果，医院规模继续扩大，医务人员数量持续上升， 医院内科室分工细化，医务工作者工作积极性显著提高。
但本阶段改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，医疗机构逐步进入市场化，改革以“放权让利，扩大医院自主权”为核心思路的方式正式进行。政府的主导思想是“给政策不给钱”。在这种情况下，公立医院的运行严重受到资金困扰，不得不进行创收，以保证自身生存，最后医院表现出来的是不以患者为中心，而是以追求经济效益为目的。医院的运行开始脱离社会公益性的方向。从伦理学角度讲，有违医家是为患者谋福利的思想[3]。
1.3 我国大中型公立医院改革政策变迁第三阶段（1992～2000）
1.3.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 1992年，建立社会主义市场经济体制的改革目标确立后，公立医院也尝试着“现代企业制度”的改革模式，“医疗产业化”、“商品化”、“市场化”登上了医改的舞台[4]。
1992年9月，卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》提出：“进一步扩大医疗卫生单位的自主权，使单位真正拥有劳动人事安排权、业务建设决策权、经营开发管理权、工资奖金分配权，允许实行一院两制和一院多制的运营模式和分配方式，允许试办股份制卫生医疗机构，允许以资金入股、技术入股兴办合作项目，要以工助医，以副补主。”1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》进一步强调：“要完善院所站长责任制，扩大卫生机构的经营管理自主权。”在这些政策的指引下，这一阶段的大中型公立医院改革就以此为契机而开展。
1.3.2 该阶段我国大中型公立医院改革政策执行效果评价 1992～2000年，我国大中型公立医院开始逐步走向市场化，其运作方式实质是在市场“无形的手”指挥下进行的[5]。医院经济状况得到极大改善，综合实力加强，诊疗准确率有极大提高，为广大患者提供更高质量的医疗服务。
此时政府对卫生系统仍然是“给政策不给钱”，在卫生部贯彻国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》提出“建设靠国家，吃饭靠自己”之后，大中型公立医院在“以工助医、以副补主”的卫生政策影响下积极创收，酿出了“看病”问题突出，群众反映强烈的不良后果。因病致贫、返贫现象出现，医疗服务的市场满意度低，公平性、公益性、可及性下降。
1.4 我国大中型公立医院改革政策变迁第四阶段（2000～2005）
1.4.1 该阶段公立医院改革政策制定背景 此一阶段主要是模仿国有企业改革的轨迹，进行产权改革[6]。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，“将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营”等，被解读为完全“市场化”的医改开了绿灯。一时间出现把公立医院卖掉完全“市场化”的事情开始操作[7]。通过转制，转变了政府直接办医的局面，形成了医疗市场的竞争格局，提高了医务人员的积极性，扩大了医疗服务项目，降低了挂号费、药品单价和检查项目单价时，爆发了令人震惊的“非典”，市场化的改革受到质疑，于是市场主导还是政府主导的争论开始逐渐深入。
1.4.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 本阶段改革主要是就医院产权进行的，实行政医分开，管办分离。然而此期间公立医院市场化的倾向严重，公益性淡化，逐利性增强。反映在人民大众身上是“看病难、看病贵”，“因病致贫、因病返贫”现象严重。医改结果出现这样的问题，公立医院价值取向不再是为人民健康谋福利，这样的改革不符合国家实施医改的初衷。
1.5 我国大中型公立医院改革政策变迁第五阶段（2005年至今）
1.5.1 该阶段我国大中型公立医院改革政策制定背景 2005年夏季，国务院发展研究中心课题组发表了著名的“医改总体不成功”论。报告称，公立医院几乎完全走进了市场化、商品化的歧路。这一报告让卫生界集体哑然。
2006年年初，国务院颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出要坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性，坚持政府主导，鼓励社会参与。2006年党的十六届六中全会明确提出要“坚持公共医疗卫生的公益性质，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便和价廉的公共卫生和基本医疗服务。”新的医改方案开始孕育，医院改革融入城乡医药卫生体制整体改革之中。十七大报告提出要“深化公立医院改革”。接下来，卫生部部长陈竺在2008年8月份的全国医政工作会议上再次透露公立医院改革试点的信息，高强也在会上特别强调：“公立医院改革的核心，是正确处理国家、医院和人民群众之间的利益关系，既要维护公立医院的公益性，又要调动医院和医务人员的积极性。公益性、积极性两者的关系必须处理好，任何一方不满意，都达不到改革的理想效果。[8]”这次会议之后，有关公立医院改革的声浪逐渐趋强。
2010年2月23日，卫生部、中央编办、发改委、财政部和人力资源部等联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，确立了公立医院改革必须坚持“公益性”原则。卫生部部长陈竺于2010年8月14日在陕西省西安市召开了公立医院改革座谈会，对推进公立医院改革试点工作提出了要求。一是充分认识公立医院改革的重要性和艰巨性。强化责任感和使命感，坚定信心，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。二是坚持正确的改革方向。公立医院改革要坚持公立医院的公益性，让老百姓切实得到实惠。一方面要切实履行公共服务职能，满足城乡居民的基本医疗卫生服务需要；另一方面要以公共服务最大化的原则去管理公立医院，提高公立医院的运作效率。三是充分调动医务人员的积极性。四是充分发挥多部门协调机制在推进公立医院改革试点中的作用。
1.5.2 该阶段公立医院改革政策执行效果评价 通过对医疗卫生服务市场化改革的反思，明确提出“加大政府投入力度，认真解决群众看病难、看病贵的问题”，坚持公共医疗卫生的公益性质，出台系列措施，进行新一轮公立医院改革试点，是这一时期最重要的特征和改革效果。当前，这一改革探索仍在继续中。
2 关于公立医院改革政策制定的伦理思考
2.1 微观利益诱导型的政策制定具有历史局限性
在新中国成立以后，我国大中型公立医院政策一直本着“救死扶伤”、“治病救人”的原则在执行，在计划经济体制下，医院在福利性、公平性上曾获得好评。随着由计划经济体制向市场经济体制的过渡，完全的福利行为转变为福利性公益行为，政府投入也逐渐减少，大中型公立医院为了生存发展，开始追逐经济利益，渐渐忽视社会效益，最后在改革过程中逐渐淡化了公立医院应有的公益性。
2005年之前公立医院改革的“不成功”，原因是医疗行为中利益诱导的市场化过重，医疗服务公平性、公益性下降，卫生资源配置极不公平。改革的成果可以肯定，但在改革过程中出现的问题更多，其政策根源在于，我国公立医院改革基本延续了减轻政府财政负担和调动医院积极性的思路，医疗服务的公平性和公立医院的公益性受到一定的影响，具体表现为：一是公立医院公益性质淡化，医院主要靠自身业务收入来维持生存和发展，医院自身利益与社会公共职能矛盾日益明显；二是医疗资源配置与机构布局不合理，导致医疗服务体系整体效益低下和无序竞争；三是过度行政化导致医院价值错位，竞争力缺乏，创新动力不足；四是医患关系紧张，医务人员积极性受到影响。这些问题都是在医院管理市场化政策下引起的，说明我国大中型公立医院改革政策方向存在偏差，靠利益驱动来诱导医院致力公益是无法实现的。
我国公立医院制度的变迁包含了两种形式，不同时期制度变迁方式的侧重点有所不同。20世纪80年代初期，我国的公立医院改革具有典型的诱致性制度变迁特征：自发性、边际性、盈利性。改革之初，因为政府投入不足，补助医疗事业不足，通过放权让利，允许医院多开门道搞创收，放开一些医院的管理来刺激医疗服务供给增加是有其现实性的；这也必然推动公立医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化，逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡，使公立医院从纯福利型转变为政府福利性质的公益性事业单位，从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医的预算管理办法[9]。
2.2 政府承担着强力推进公立医院改革的职责
中国公立医院管理体制的改革，不能单纯实行诱致性制度变迁，而应是诱致性制度变迁和强制性制度变迁的结合，既要充分发挥自发性改革和基层医疗单位的主动性和创造性，更要坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调。公立医院改革是在党和政府领导下，为完善社会主义医疗卫生制度而进行的自上而下的制度变迁。因此，强制性制度变迁和诱致性制度变迁的结合，有内在的必然性。公立医院是各国普遍采用的保障和增进公民健康的制度安排，其存在的意义在于确保人们获得基本的医疗保障，其性质决定了依靠诱致性制度变迁满足不了社会对制度的需求，还需要通过国家有组织、有步骤的强制性制度变迁，来弥补制度供给的不足，降低制度变迁的组织成本和实施成本。
在公共领域中，政府作为公共利益的鲜明代表，应当提供充足优质的公共产品和公共服务。卫生政策是现代公共生活的重要公共物品，政府承担卫生改革政策供给责任，不仅是维护公共利益的必然要求，更是政府作为管理机构向社会作出政治承诺的内在义务。政府在作出迅速回应性反应时，面向的是持有不同期望、不同理解的多元公众群和组织，政府带着服务理念对社会各阶层普遍负有平等责任，公众群和组织也会对政府的政治绩效作出反馈性评估。
在人类的利益欲望无法彻底得到满足的情况下，公平分配就在一定程度上成为了社会成员衡量自身利益实现程度的标准，它关乎人类社会正义的实现。正如罗尔斯在《正义论》中所指出的那样：“正义是社会制度的首要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”[10]而政府在制度供给和保证社会成员利益实现的过程中，是社会正义实现的最为重要的实体和最后的堡垒。在市场经济的发展引发的社会利益群体之间的摩擦和冲突面前，政府要提供一整套协调和仲裁的制度与机制，从而实现分配的正义，这一点在卫生政策方面尤为突出。
3 我国公立医院改革政策的价值取向是公益化
公立医院改革目前的问题总的来看公益性淡化。回顾公立医院改革历程，我国公立医院公益性淡化的原因主要起自“不给钱、给政策”的政策上。政府财政对卫生事业的投入不足、医疗资源分布不均衡、医疗服务的“公平性”和“可及性”差、“以药养医”等问题降低了公立医院的“公益性”。再者，此前的医疗保障体系改革并没有让大多数人受到应有的保障，加剧了我国公立医疗机构“公益性”不足。
当今世界，政府在医疗资源公平分配方面的作用力度日益强化。医疗卫生发展的国际趋势是：政府统筹协调效率和公平的力度逐渐加大，政府和市场的作用日趋融合[11]。
我国此次新医改突出强调公立医院的公益性质。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，推进公立医院管理体制改革，从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。《关于公立医院改革试点的指导意见》要求“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”，明确了这次公立医院改革的目标所在和要达成的目的，是人民群众健康权益，医务人员服务宗旨，公立医院办院目标和社会主义优越性的整体体现，是公立医院价值所在，职责所系。
公益性是对医疗卫生服务和医疗卫生事业性质的界定。这次医改首先在这个问题上形成了共识。遵循公益性原则，医改方案强调“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求”。把基本医疗服务作为公共产品是这次医改首次提出来的，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代国家的必然要求，体现了“以人为本”的执政理念。首先，它的提出基于把基本医疗服务看作每个公民应该享有的一项基本权益，关系群众切身利益的需求，更加注重公平、共享，缩小不同地区、不同群体之间的差距。其次，作为公共产品，可以通过适宜技术、基本药物等有效措施，减轻群众的经济负担，防止因病致贫，对于社会来说还具有减少疾病“负外部性”的意义，防御疾病流行，保证社会安定，促进经济社会发展。
[参考文献]
[1] 邹东涛. 中国经济发展和体制改革报告：中国改革开放30年（1978～2008）[M]. 北京：社会科学文献出版社，2008：664-672.
[2] 卢传坚，谢秀丽. 我国医疗改革的现状分析[J]. 医学与哲学（人文社会医学版），2007，2（10）：16-18.
[3] 刘典恩，郭健美，邵明远. 医改与政府责任的伦理思考[J]. 中国医学伦理学，2006，4（2）：25-27.
[4] 顾菊香. 非营利性医院发展第三产业的思考[J]. 中国卫生经济，2000， 9（10）：34-36.
[5] 高丽敏. 对我国医疗经济改革的伦理学思考[J]. 中国医学伦理学，2007， 10（7）：42-44.
[6] 姚和平. 以医改为契机推动医疗机构改革[J]. 中国卫生经济，2000，11（6）：23-25.
[7] 国务院发展研究中心课题组. 对中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J]. 中国发展评论，2005，1（增刊）：58.
[8] 高强. 在2008年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上的讲话[N]. 健康报，2008-09-01.
[9] 李霞. 公立医院改革的制度变迁分析与对策[J]. 人民论坛，2010，11（11）：206-207.
[10] 约翰·罗尔斯. 正义论[M]. 北京：中国社会科学出版社，1988：3.
[11] 李玲. 改革开放背景下的我国医改30年[J]. 中国卫生经济，2008， 26（2）：2-6.
（收稿日期：2012-05-22 本文编辑：陈 俊）