【摘要】目的：探讨重症破伤风的成人患者在ICU入住中的护理要点。方法：回顾性总结2012年4月至2014年5月我科收治的重症破伤风患者12例的护理治疗与措施。结果：12例重症破伤风患者中成功抢救并治愈8人，死亡2例，中途家属放弃治疗2例。结论：重症破伤风患者需要精细的护理使其顺利度过危险期，良好的镇静和镇痛技术的运用非常重要，伤口早期的正确处理不容忽视。
【关键词】成人；重症破伤风；护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0364-01
破伤风是由于破伤风杆菌侵入伤口生长繁殖，产生外毒素释放入血引起局部和全身性肌肉痉挛和抽搐为特征的特异性感染。此病来势凶险，全世界每年发病约100万例，病死率极高，一般在20%-30%[1]。重型破伤风病程长，治疗花费大，死亡率可高达70%[2]。我科于2012年4月至2014年5月共收治12例成人重症破伤风患者，其中8例成功治愈，2例死亡，2例家属放弃治疗，在治疗和护理重症破伤风患者方面积累有一定经验，现将护理情况报告如下。
1.临床资料
2012年4月至2014年5月，我科共收治重症破伤风患者12例，男性9例，女性3例，平均年龄51岁。7例为铁器伤，3例为钉刺伤，1例为鞭炮炸伤，1例为木块楔入伤。其中9人工人，1人学生，1人农民，1人无业。有4例行清创缝合和破伤风抗毒素治疗，6例只行清创缝合，2例未做处理。患者大多表现为突发且持续的抽搐、神志不清、大小便失禁、昏迷、高热。入院后1-3天内均行气管切开、呼吸机辅助呼吸，建立深静脉通道给予相应药物治疗，行床边持续性肾脏替代治疗（CRRT），持续镇静、镇痛、冬眠疗法，伤口处于每次清创换药后给予持续双下肢人工负压封闭引流术（VSD引流）及伤口处持续生理盐水与双氧水冲洗。高热时给予冰毯降温及冰帽护脑。8例肺部感染明显，给予纤支镜吸痰及灌注治疗。积极抗感染及肠内肠外营养支持治疗，加强呼吸机和气道管理。患者于入院22至30天后神志逐渐恢复，加强心理护理使其能积极配合治疗，进行四肢及全身康复治疗。于入院39-51天后痊愈出院，无遗留神经系统后遗症。
2.护理措施 一般护理
2.1.1患者置单间负压病室，保持安静，减小噪音，将各种仪器报警音调至最小；使用眼罩减少光线刺激，治疗及护理操作集中进行，保证患者休息，减少刺激。
2.1.2严格消毒隔离制度。专人专护，患者所有用物专用，集中消毒处理。护理操作时穿隔离衣戴手套，吸痰时带防护面罩。所有器械被服先用3%过氧乙酸浸泡30分后再清洁、灭菌。分泌物、排泄物放置消毒液浸泡半小时后倾倒，消毒液为1000mg/L的含氯消毒剂。房间内物体表面和地面均用3%过氧乙酸擦拭。病人出院后严格做好终末消毒。
2.1.3加强基础护理。患者神志不清、躁动，在使用镇静剂同时适当约束，未发生意外。做好口腔护理，胃管护理，皮肤护理，尿道护理，大小便护理，无并发症的发生。
2.1.4 高热护理。由于破伤风毒素的作用及肺部感染，患者最高温度达42℃。高热时给予冰帽、电冰毯物理降温保护脑组织。在冷疗过程中密切观察生命体征变化，同时注意患者全身皮肤护理、末梢循环，不出现冻伤，患者大汗后及时更衣。按需补充入量。
3.用药与观察病情变化
3.1.1破伤风毒素除了痉挛毒素外还含有溶血成分，使机体对缺氧耐受性差，特别是心肌损害。因此应严密观察患者生命体征变化，因为发热、缺氧、脑水肿、心率快互相影响，要及时处理各种症状，以免病情突然变化[2]。
3.1.2解痉镇静是治疗破伤风的重要环节，一般认为镇静程度以唤之能醒的浅睡状态较为合适。患者期间均是冬眠合剂、芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚持续应用镇静镇痛。用药期间，观察患者如果抽搐仍很频繁，说明镇静不够充分，若出现持续深睡，说明镇静过深，要及时报告病情，遵医嘱调整镇静药物及速度，还要观察患者血压，不低于100/60 mmHg为宜。使用镇静镇痛剂期间严密观察肝肾功能变化，以防加重损伤。
3.1.3 合理安排和使用抗生素，注意药物之间的配伍禁忌。
3.1.4 重型破伤风患者需专人护理，详细记录抽搐发作时间、部位、次数和剧烈抽搐程度，对抽搐频繁及持续的时间长者应及时报告医生，用药后要严密观察肌张力和生命体征尤其是呼吸的变化.
4.机械通气及气管切开的护理
4.1.1保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。为避免痰液粘稠，机械通气时使用湿化器，持续保持气道湿化温度为32-34℃，头高45°，按时翻身拍背。吸痰前给予纯氧吸入2分钟，吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待患者吸气数次后再吸，每次吸痰不超过15s，以防造成低氧血症。
4.1.2 气管切开处每日两次伤口换药，对于伤口分泌物及时换药，在应用镇静药物控制抽搐后换药，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
4.1.3 停机拔管。序贯停用肌松，冬眠，镇静药物。肌松冬眠等停用24小时观察无大抽搐或肢体抽搐在30秒以内无全身症状者停止机械通气，24-48小时血气分析正常行气管切开处堵管，待48-96小时后呼吸平稳、血气分析正常后拔管。机械通气时间4周±5天。
营养支持
4.1.1由于患者痉挛、抽搐、大汗，使能量消耗增加，入院后即行中心静脉压监测，通过血流动力学监测指导治疗。给予完全胃肠外营养支持治疗。以满足机体需要量，每天监测尿氮情况。
4.1.2早期肠内+肠外营养，逐渐过度到肠内营养。胃管插入直接至空肠。采用瑞素、瑞代500mL至800ml逐渐增量至1500mL匀速泵入，外加一日3次总共300ml的牛奶和米粉辅助。2例有腹泻发生，给予亿活、思密达治疗后好转。腹胀时开塞露灌肠处理后症状好转。
5.CRRT的护理
5.1.1严密观察生命体征的变化。 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压 ，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
5.1.2 监测血电解质及肾功能。在治疗过程中，遵医嘱及时采取血标本及血气分析，根据结果及时调整治疗模式。密切观察每小时尿量，每小时少于30ml，及时报告医生协助处理。
5.1.3 并发症的观察及预防。CRRT治疗主要的并发症有出血、凝血、感染和低血压。应注意观察患者生命体征和异常情况以及机器的各项参数，做好记录，及早发现。及时调整抗凝剂的使用。操作中注意无菌原则。
6.VSD引流及伤口的护理
6.1.1 VSD引流。VSD为负压封闭引流，应注意观察伤口贴膜的密封性和管路侧孔的关闭状态，有无漏气、渗液。注意观察负压大小，一般以0.02-0.04KPa为宜，及时调整压力。引流装置及时更换，以防引流液过多造成负压不足。观察引流液的颜色、性状、量，及时记录与报告。
6.1.2 伤口护理。伤口每日用2000ml+1000ml双氧水持续冲洗，敷料每日更换，一周清创一次并留取标本培养。应注意观察伤口生长情况，有无脓点、腐烂、臭味；观察敷料情况，出现异常及时通知医生。
纤支镜吸痰的护理 8例患者痰多不易吸出，给予纤维支气管镜肺泡灌洗及痰液培养，连续3天，每日1次。灌洗过程中密切观察血氧饱和度及心率变化，未发生意外，灌洗后胸片显示明显好转。吸痰严格无菌技术操作，动作轻柔减少刺激，采用一次性密闭式吸痰管，从而避免了交互感染及对医护人员的污染。
康复护理 患者神志逐渐恢复后，四肢僵硬、不能屈曲，为此进行一天一次的康复训练，主要是按摩和针灸。按摩时应掌握手法和力度，以免损伤患者；按摩时还应避开伤口冲洗管和VSD引流管，以防脱出。针灸完毕应注意清点针数，以免遗漏刺伤患者。另外，耐心指导患者行主动和被动训练。患者经20至29天的康复理疗，出院时能缓慢步行。
心理护理 有些患者听说过破伤风的预后、死亡率高等，心理比较紧张和恐惧，对待治疗比较消极。对该类患者应耐心向其讲解该病的发病机制、传播途径等内容，告诉其破伤风虽可怕，但完全可以预防。在护理过程中要针对患者的不同心理及心理需求进行心理安慰和疏导[3]，尊重、体贴患者。消除疑虑和恐惧，以建立健康的心理状态.增强机体的抗病能力和战胜疾病的信心[4]，提高治疗依从性。
7.结论与体会
（1）破伤风患者病情的控制及转归与护理密不可分，早期鼓励家属树立信心，抽搐频繁时谢绝探视，努力为患者创造安静舒适的环境，病情缓解时可以让家属、亲人多交流。 （2）护理措施中镇静非常关键，因此，要密切观察患者病情，减少患者抽搐频率及程度。（3）破伤风疾病是可以被预防的，不要小看伤口，应早期正确处理伤口，并及时注射破伤风抗毒素，使机体对破伤风产生被动免疫[5]，以免破伤风症状出现后患者遭受身心双重痛苦。（4）重症破伤风患者入住ICU后经早期积极的各系统功能监测和支持，积极控制痉挛与抽搐，早期科学的营养支持和细致专业的护理，治愈率大大提高。
参考文献
[1] 罗小燕，张玉银，钟小丽.1例重症破伤风患者的护理体会.中国疗养医学，2010，19（1）：23-2
[2] 李献丽，白君莲，张海英，等.破伤风护理中的几点体会[J].内蒙古医学杂志，2004，36（10）：578.
[3] 薛俊红.浅谈破伤风病人的护理[J].北方医学，2011，9（1）：128.
[4] 裘法祖，孟承伟.外科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1998：172.
[5] 吴军，朱珠.创新优质护理服务构建和谐医患关系[J].现代医药卫生，2012，28（7）：11