【摘要】 目的：观察分析乳腺癌保乳术后放疗所致的皮肤反应，制定相应的护理对策。方法：对80例适应保乳的乳腺癌患者术后行根治性放疗，总量60～70 Gy，6～7周完成，观察局部皮肤反应，制定相应护理措施。结果：80例全部按时完成放疗，无溃烂和感染，无4级皮肤反应发生，明显改善患者的生存质量，提高治疗效果。结论：乳腺癌保乳术后放疗所致的皮肤反应是存在的，但是，采取及时有效的护理干预，能减轻局部皮肤反应，减轻患者痛苦，提高疗效，提高生存质量。
【关键词】 乳腺癌； 保乳术； 放射治疗； 皮肤反应； 护理
Skin Reactions and Nursing after Breast Conservative Surgery of Breast Cancer/LIU Hai-tao.//Medical Innovation of China，2013，10（15）：073-074
【Abstract】 Objective： To observe and analyze skin reactions and nursing after breast conservative surgery of breast cancer and take appropriate measures. Method： 80 patients with breast cancer were selected， and breast conservative radical cure operated. The total amount was 60 to 70 Gy， 6 to 7 weeks completed. During the process， partial skin reactions were closely observed and appropriate measures were taken. Result： The results demonstrate that 80 patients were given radiotherapy on time， without fester， infections and level 4 skin reactions. The health of patients was obviously enhanced and improved. Conclusion： It does exists the skin reactions after radiotherapy of breast conservative surgery， however， the patients will feel less painful with fewer partial skin reactions and health improved greatly if timely and appropriate measures are taken.
【Key words】 Breast cancer； Breast conservative surgery； Radiotherapy； Skin reactions； Nursing
First-author’s address： The Third People’s Hospital of Luoyang， Luoyang 471000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.038
乳腺癌是威胁女性健康最常见的恶性肿瘤，发病率正逐渐上升，居女性恶性肿瘤首位[1]，发病高峰以40岁左右女性为主[2]。早期乳腺癌保乳术后辅以放疗，在欧美、日等国家已成为主要治疗手段，且有大量文献资料证明，无论是在长期生存率或者是在局部制控率方面，该治疗方法与乳腺癌根治术或改良根治术相比，两者无明显差异[3]，但在其心理健康、美学等高质量生存方面却占明显优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年11月-2007年12月在本科放疗的保乳术后患者80例，年龄25～55岁，平均年龄40岁，均为女性。病理类型乳腺浸润性导管癌68例，浸润性小叶癌5例，导管内癌7例。纳入标准：为达到美容效果，保乳术患者应满足以下要求：（1）乳腺单发病灶，最大直径≤3 cm；（2）乳腺与肿瘤相比要有足够大小，行肿瘤切除术后，乳腺外形无明显畸形；（3）肿瘤位于乳晕区以外；（4）腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结；（5）无胶原血管病史；（6）患者愿意接受保乳手术。
1.2 方法 所有保乳术患者，均作乳腺肿瘤切除术与同侧腋窝淋巴结解剖，术后2周左右行放射治疗。若无腋窝淋巴结转移，放疗仅照射患侧乳腺，胸壁；若有腋窝淋巴结转移，则需要照射患侧乳腺、胸壁、腋顶及锁骨上淋巴结。放射源选用6MV-X切线野照射，加用30°楔形板，切线大野采用两对穿野同中心不规则半野照射技术，照射50 Gy/5周，2次/d，每次100 cGy，两切线野轮照。然后再针对瘤床缩野补照量至60～70 Gy/6～7周。锁骨上区放射野内界沿胸锁乳突肌内缘向上至环甲膜水平，外界避开肱骨头，下界与切线大野上界相接。
1.3 护理方法
1.3.1 心理护理 乳腺癌患者经历了从健康到癌症患者的心理转折，乳腺癌对患者造成严重的心理应激，导致不同程度的抑郁、悲观、忧虑、焦虑、失去理智等心理改变和行为失常[4]，严重影响患者的疗效和生活质量。工作中有意识与患者、交谈、及时掌握患者的心理动态，针对患者的性格特征，文化程度、宗教信仰和心理状态，因人而异疏导、安慰患者，告知保乳术后放疗的必要性和安全性，争取丈夫、家人、朋友的支持与配合，特别是丈夫的关心、理解、呵护；指导患者生活规律、睡眠充足；安排新患者同成功患者交谈，介绍新患者同早期放疗的患者相识，安排她们在同一时间段放疗，以便给她们创造机会交流、沟通，使患者之间能够相互安慰，相互鼓励，积极主动配合放疗。
1.3.2 饮食护理 合理营养，调节膳食搭配。放疗患者加锁骨上野时，如果患者头部向健侧扭转不到位，不能充分暴露胸锁乳突肌，食管、咽、喉有可能受照，引起口干、恶心食欲不振，应指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物；多食新鲜水果、蔬菜，避免辛辣刺激性食物，禁食油炸，多饮水或鲜果汁，以加速新陈代谢，增加尿量排泄，促进放疗后产生的氧化剂排出体外，以减轻放疗并发症的发生。
1.3.3 皮肤护理 放射性皮肤反应的分级：根据PTOC急性放射损伤分级标准，急性皮肤损伤分为5级：0级：无变化；Ⅰ级：滤泡样暗红斑，脱发、干性脱皮、出汗减少；Ⅱ级：触痛性或红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；Ⅲ级：皮肤皱褶以外部分融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡、出血坏死[5]。当放疗进行到2周，累计剂量20 Gy时，皮肤发热、潮红、特别是腋窝部、乳房与胸壁的皮肤皱褶处，告知患者此刻穿纯棉、宽大、开衫、不穿套头上衣、不戴胸罩，在方便时，打开上衣、患侧上肢外展，暴露患侧乳房及腋窝，使其通风干燥，减少放射损伤。放疗3～4周，累计剂量达30～40 Gy时，照射野皮肤表皮细胞脱落加快，存活的基底细胞加速繁殖，代替脱落的表皮细胞，汗腺受损、功能下降[6]，表现为表皮鳞片状变、发干、瘙痒、紧绷感、烧灼感、逐渐出现色素沉着、脱屑。此期应指导患者不可用手抓挠、撕拉照射野局部皮肤，照射野内不可涂擦湿性，油性制剂，可涂1%冰片滑石粉止痒，也可用手掌轻轻拍打局部皮肤，也可涂比亚芬皮肤保护剂预防损伤进一步加深。放射至第5～6周，累计剂量达50～60 Gy时，皮肤基底细胞增殖不足以补充修复替代死亡脱落的表皮细胞，真皮外露，血清渗出[6]，此期表现为局部充血、水肿、烧灼感、有湿性渗出，此时可涂2%龙胆紫、庆大霉素、京万红软膏或烧伤湿润膏，促进局部组织氧含量，促进创面愈合。放射到第7周，局部累积量达70 Gy时，局部皮肤反应加重，可出现水泡甚至溃疡形成。此期应保持局部清洁，溃疡面喷金因肽或涂2%龙胆紫、具有收敛、干燥、消炎及促进皮肤愈合，提高伤面修复，周围仍继续使用比亚芬保护周围皮肤。
2 结果
80例患者全部按计划完成放射治疗，其中1级皮肤反应56例，2级皮肤反应22例，3级皮肤反应2例，无4级皮肤反应。
3 讨论
早期乳腺癌保乳手术加放疗、化疗及内分泌治疗已成为标准治疗方式，占所有可手术乳腺癌的50%，甚至有些Ⅲ期乳腺癌患者经化疗降期后，仍可实施保乳手术。这种治疗方式的优点是获得与传统根治术相同生存率的同时，保留了乳房和上肢功能[7]。放疗是保证乳腺癌保乳术后疗效不可缺少的重要手段，所谓的小手术，大放疗。但大剂量的全乳放疗，可造成局部明显色素沉着、变硬、脱屑、疼痛、甚至溃疡。放射性皮肤损伤是乳腺癌放疗中最主要的非致死性放射性并发症。系因放射造成皮肤细胞细胞核的脱氧核糖核酸（DNA）吸收了辐射能，造成DNA复制、合成、分化异常，引起一系列皮肤炎性反应和损伤[8]。如果因为皮肤反应严重而耽误治疗，不仅增加患者的痛苦，也会影响到患者的治疗效果，甚至是生存率。对患者做好预防性护理工作，正确、早期使用药物干预，对防止皮肤损伤，促进损伤皮肤早期愈合有重要作用。本组所使用的比亚芬，为外用皮肤创伤治疗剂，是三乙醇胺的水泡油性乳膏。每日放疗结束后使用，因放疗前用可加重皮肤损伤。有研究证明，三乙醇胺可改善皮肤黏膜局部微循环，降低白介素-6浓度，升高白介素-1浓度，以及增加局部巨噬细胞数量，从而达到防治皮肤急性放射损伤的目的。金因肽是外用重组人表皮生长因子衍生物，具有促进DNA的复制和蛋白质的合成，缩短创面愈合时间，提高上皮细胞的完全再生度和连续性，减少和预防瘢痕形成，提高创面与修复质量等作用可使干性脱皮症状减轻，湿性脱皮在短时间内愈合，用药前应注意清除感染性分泌物后再喷洒本药，以使药物与创面充分接触，提高药效。金因肽不但推迟急性放射性黏膜炎的发生，还有效的降低Ⅲ级、Ⅳ级皮肤损伤，缩短了Ⅲ级皮炎的愈合时间[9-10]，从而减少了因皮肤反应而中断放疗的患病人数，按时完成放疗计划。本组患者通过以上护理及治疗，提高了疗效，降低了皮肤反应发生级别，杜绝了Ⅳ级皮肤反应的发生，做到早预防、早发现、及时处理，达到减轻局部皮肤反应，提高治疗效果的目的。
参考文献
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[10]胡晓云，代福兰，王玲.护理干预对乳腺癌术后放疗皮肤的影响研究[J].中国医学创新，2012，9（29）：91-92.
（收稿日期：2012-11-27） （本文编辑：王宇）
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通讯作者：刘海涛