摘 要： 从护理安全管理出发，回顾2006年1月至2009年7月我科住院总人数及护理不良事件发生例数，提出神经内科住院病人常见护理安全隐患，制定相关防范措施，最大限度地消除不安全因素，确保护理工作优质高效地顺利进行。
关键词：神经内科住院病人 护理安全隐患 防范措施
Abstract： Care and safety management from the start， recalling from January 2006 to January 2009， I and the total number of inpatient care and the number of cases of adverse events made of neurology inpatient care and common security risks， the development of relevant preventive measures， to maximize the elimination of non - safety factors to ensure high-quality care efficiently carried out smoothly.
Key words： Inpatient neurology Nursing safety problems Precautions
随着社会经济的发展以及文明程度的提高、医学知识的普及，人们对健康需求的期望值越来越高，自我保护意识和维权意识也日益增强，病人对医疗护理安全也提出了更高的要求，医患纠纷呈上升趋势。在临床护理工作中，如何规范护理服务行为，强化服务质量意识，以患者为中心，做到安全第一，最大限度地减少不良事件的发生，保证患者生命安全，已成为当前医院护理质量管理的重要内容。所谓安全管理是指保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制[1]。神经内科是一个存在较大医疗风险、易发生医疗纠纷的高危科室，收治的患者多以脑卒中病人为主，这类患者具有病情危重、意识障碍、病情变化快，合并症多，住院时间长，致残率高的特点。我科2006年1月至2009年7月，共收治住院病人6027人，其中死亡98人（有1人为住院期间擅自外出在院外自杀身亡）。在收治的住院病人中，中风患者3734人；面神经炎患者245人；椎基底动脉供血不足患者931人；脑膜炎患者40人（其中病毒性脑膜炎患者20人，结核性脑膜炎患者、新型隐球菌性脑膜炎各10人）；重症肌无力、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化患者共40人；脊髓炎患者10人；帕金森综合症患者754人；癫痫患者60人；三叉神经痛患者30人；睡眠障碍患者40人；神经官能症患者43人；脑脓肿患者2人。住院病人中80%为50岁以上的患者。发生护理不良事件19例，其中跌倒事件8例，烫伤事件2例；院内发生压疮3例，拔管事件6例。本文针对神经内科住院病人特点，现将神经内科常见临床护理安全隐患及防范措施总结如下：
1 常见护理安全隐患及原因分析
1.1意外受伤
1.1.1跌倒 神经内科病人发生跌倒的几率很高[2]。患者大多年老体弱，骨质疏松，生活自理能力及应急能力低下，性格固执，对自己体能估计太高；听觉、视觉功能减退；神经疾病导致肢体瘫痪、步态不稳，起立与迈步艰难；体位性低血压、突发抽搐与晕厥；对疾病危险性不理解，麻痹大意或自尊心太强，思想上存在不愿意麻烦护士，以为自己容易做到的病人[3]。衣着因素，如患者穿着过于长大的衣裤，鞋底不防滑；药物副作用，如镇静催眠药、抗焦虑抑郁药、降压与利尿药、扩血管药等；环境因素，如地面湿滑、入厕时坐凳不稳，灯光昏暗等。2006年6月至2009年4月，我科共发生患者跌倒事件8例，有4例为患者自行上厕所时不慎跌倒；2例为帕金森患者走路时不慎跌倒；1例为患者晨起时不慎跌倒；1例为患者穿着过长的裤子不慎绊倒跌倒。
1.1.2 坠床 神志不清、躁动不安，癫痫发作、情绪不稳定、固执、不配合治疗的病人容易发生坠床；约束带使用不正确，或护士健康教育落实不到位，病人陪护对使用床栏、约束带的重要性认识不足，擅自取下床栏或解开约束带；护士对病人病情不熟悉，没有及时给予使用床栏或约束带；有时坠床的清醒病人，也可因肢体无力、在向四周取物品时不小心坠床。
1.1.3 烫伤、冻伤 神经内科患者由于疾病的影响，多存在感觉障碍，对痛觉、温觉不敏感。加上护士健康教育落实不到位，不严格按操作规程进行护理操作，病人极容易发生烫伤。如2003年我科曾发生一例因护士为病人做理疗时，操作不当，造成病人烫伤的不良事件；2008年8月及2009年6月我科发生2例护士为病人做艾灸时，由于责任心不强，操作不当，造成病人烫伤的不良事件。
1.1.4 自伤 因脑部病变引起的精神障碍、癫痫发作所致。癫痫病人突发抽搐时，易发生舌咬伤。
1.2 走失 患者由于疾病影响，导致认知、记忆力障碍，反应迟钝，以及患有老年痴呆的患者，如护理防护措施不到位，没有家属看护，容易导致走失。
1.3 自杀 由于某些患者对疾病缺乏相关的知识，担心疾病预后，心理负担重，长期处于极度忧郁和恐慌中，丧失治疗疾病的信心，容易产生轻生的念头。2009年5月我科曾发生1例住院患者擅自外出在院外自杀身亡的事件。
1.4 窒息、吸入性肺炎 神经系统多种疾病均可引起吞咽困难，咳嗽反射减减弱，吞咽反射差，进食时容易发生呛咳；有些患者由于留置胃管时间过长，家属自认为掌握了鼻饲方法而偷着给患者喂食或拒绝护士喂食，由于鼻饲不当引起食物误吸，由误吸导致呼吸困难、窒息或吸入性肺炎。
1.5 呼吸困难 神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、多发性肌炎等，病变累及呼吸肌后即可出现呼吸困难、窒息等。
1.6 静脉炎 神经内科所用药物大多数为高渗性药物，对血管刺激性大，加上神经内科患者多为老年人和危重病人，由于年龄、血管因素以及护士巡视不到位等因素，导致药液外渗，引起血管及周围皮肤出现红、肿、热、痛等静脉炎反应，造成患者不必要的伤害。
1.7 压疮 压疮是卧床患者最常见的临床并发症之一。发生压疮的老年人较无压疮的老年人病死率增加4倍，如压疮不愈合，其病死率增加6倍〔4〕。神经内科卧床病人反应力、活动能力、营养、感觉功能都较差，皮肤软组织新陈代谢率低，发生压疮的几率高。我科2006年7月、2008年11月、2009年3月共发生院内压疮3例.。
1.8非计划性拔管 非计划性拔管（unplanned tube withdrawal，UTW）是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流导管甚至起搏导线等拔除[5]。非计划性拔管有时被称为意外拔管，但意外拔管更多指非人为因素造成的拔管。神经内科病人受疾病的影响，意识常常会发生改变。当患者清醒后经常会产生情绪激动、焦虑、恐惧等心理，如患者出现躁动时，没有使用约束带，极易发生非计划性拔管事件。2006年8月至2009年1月，我科共发生非计划拔管事件6起，其中拔出胃管3起，拔出深静脉置管2起，拔出尿管1起。
2.防范措施
2.1加强法律、法规的教育，确立护理安全信念，营造护理安全文化[2] 通过组织护士进行法律知识的学习，增强法律意识。以护理常规为准绳，严格执行各项规章制度及技术操作规程，及时发现、处理潜在的不安全因素，做到防患于未然，减少护理安全隐患的发生。正确保护病人的隐私权和知情权，建立良好的护患关系。
2.2健全护理风险预案及应急处理预案，积极应对[6] 针对神经内科住院病人常见的护理安全隐患，建立一套完善的护理安全隐患防范措施和应急处理预案。针对出现的不安全因素提出相应的整改措施，有效杜绝和减少护理安全隐患的发生。
2.3正确及时评估危险因素，明确高危病人，并在患者一览表上做醒目的警示标记，采取预见性防护措施，避免意外受伤[7]。
2.3.1创造安全的病室环境 病室的光线要充足，夜间病房开小节能灯，转角位置必须亮照明灯；地面材料应防滑、平整、干燥；病床的高度以患者坐在床沿脚能够着地为合适；保洁员拖地时应设警示牌；病房、走廊安装横向扶手，卫生间安装竖向抓杆，便于患者站起时借力，增设防滑垫。床边监护仪、氧气筒、吸引器应摆放在指定位置，医疗仪器的电线需卷放好，以免电线松散下垂在地上将患者绊倒；床边围帘使用后应尽快拉回靠近床头位置；患者的衣裤大小合适，鞋子应防滑合脚；病床、轮椅的制动闸性能良好并及时制动，用轮椅护送患者时扣上安全带；正确指导患者使用呼叫器，呼叫器放置在患者易拿的地方，沐浴时提供座椅防止患者滑倒。
2.3.2认真评估病人 患者入院时，认真评估患者，根据患者情况，及时填写“皮肤状况评估表”、“病人跌倒评估表”， 并做好健康教育；为防止出现皮肤护理问题，对压疮高危患者实行“压疮监控制”，建立翻身卡，给予垫海绵垫、水垫、定时按摩骨突处，定时翻身、叩背，防止院内压疮的发生；入院患者带入的压疮实施“报告制”，建立申报制度，入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生登记表”或“难免压疮申报表”；危重及老年患者应以书面形式告知患者家属护理注意事项，护士和家属双方签署“老年危重患者护理注意事项告知书”。确定患者为高危对象后，可以在患者的床头使用温馨安全警示卡，如“小心跌倒”，“小心烫伤”，“小心癫痫发作”，“预防压疮”，“防止坠床”等，随时提醒患者及医护人员。患者家属及医护人员应随时作好防止意外发生的准备；
2.3.3床栏、约束带的使用 对神志不清，躁动不安、老年痴呆的患者，床边加床栏，必要时使用身体约束带，防止患者拔出各种管道，约束带松紧应适宜，每班进行交接班，注意观察患者约束处皮肤情况，保持肢体处于功能位置。告知患者家属使用床栏、约束带的重要性，不得擅自取下床栏和约束带，指导家属正确使用床栏及约束带。
2.3.4患者发生意外事件的预防 癫痫患者突发抽搐时，应立即将压舌板或毛巾条放于患者口腔一侧上、下臼齿之间，对癫痫频繁发作的患者，在抽搐停止后应立即带上牙套，以防舌咬伤；神经内科的患者具有病情重，病情变化快，致残率高，住院时间长的特点，这些极容易引起患者的心理障碍，护士应多于患者及患者家属沟通，了解患者心理变化，如发现患者有自杀倾向时，通知家属24小时陪护患者；护士应加强巡视，及时发现患者的去向，如发现患者走失，应及时报告上级领导；对60岁以上患者及认知、记忆力障碍、精神异常、老年痴呆患者实行腕带识别制度，在腕带上注明患者姓名、性别、所住医院、科室以及医院联系电话，防止患者走失；严格遵守技术操作规程，为病人进行治疗，如热敷、频谱照射、理疗时，应注意治疗时的温度，以防发生烫伤。加强基础护理，对神志不清或有感觉障碍的患者，应慎用冰袋，禁止使用热水袋。如需冰敷者，一定要作好记录和交班，用小毛巾包裹冰袋，注意观察冰敷处皮肤情况，同时作好皮肤护理，定时翻身，防止褥疮。翻身动作宜轻柔，防止将皮肤擦伤，碰伤。如住院期间病人发生压疮，应及时报告护士长并填写“不良事件登记表”及“压疮登记表”，遵医嘱给予创面换药，加强翻身及皮肤护理，杜绝院内压疮的再次发生。对于留置胃管、尿管、深静脉置管、气管插管及气管切开的病人，护士应向患者或患者家属做好健康教育，并把各种管路留置情况纳入每天的护理交接班中；躁动不安的病人要使用约束带，以防患者拔管。向患者家属讲解使用约束带的目的，使用约束带时松紧适宜，注意观察局部皮肤情况。
2.3.5 窒息的预防 窒息的高危人群主要是意识障碍和吞咽困难的患者。患者入院时应进行吞咽障碍的评估。轻度吞咽障碍由口进食时应严密观察有无呛咳，喂食时将食物送至口腔健侧近舌根处；中重度吞咽患者障碍应予鼻饲，每次鼻饲前应吸净痰液，取半卧位，回抽胃液，确认胃管在胃内后方可进行鼻饲。鼻饲速度宜慢，鼻饲后尽量少吸痰，避免刺激引起呕吐。如发生误吸患者出现呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，及时吸出呼吸道内的吸入物，并回抽胃内容物，防止食物进一步反流，造成吸入性肺炎；为球麻痹患者进行雾化吸入时应选择小雾量间歇吸入的方法，并根据情况给予扣背、吸痰。
2.3.6加强健康教育 教会患者使用辅助设施，如护栏，扶手等；对于颈椎病患者，突然改变体位可能会诱发脑部供血不足，引起头晕等症状，应告知患者在改变体位时，动作要缓慢；提醒患者生活起居要注意做到三个30秒，既醒后30秒再起床，起床后30秒再站立，站立后30秒再行走[8]。告知患者及家属在住院期间严禁使用热水袋，以防烫伤；正确指导患者用药，对服用镇静、安眠药的患者，一定要看患者服药到口后才能离开，嘱患者服药后不要下床，以防跌倒；服用降糖，降压，利尿药物的患者，应遵医嘱服用，服用后注意药物的副反应；掌握专科知识，进行健康教育时要有针对性，如脑出血病人，一定要告知患者及家属绝对卧床的意义及重要性，以防患者自行起床活动，导致发生再次出血。
2.3.7加强护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力 加强“三基”及专科知识的学习和急救技能的培训，提高护士理论、技术水平；加强工作责任心，把护理安全纳入到交接班内容中，责任护士每天对所管高危病人进行评估，随时增减安全防护措施，并认真做好护理记录。如有特殊情况，应在晨会上进行交班，提醒接班护士，减少护理不良事件的发生。
总之，护理安全和患者的生命息息相关。护理安全管理直接关系到患者的健康安全，是护理质量管理中重要的组成部分，是减少护理质量缺陷、提高护理水平的关键环节。护理安全的核心是护理质量，只有加强护理安全管理，提高护士的安全意识，加强工作责任心，围绕护理质量管理要求，不断改进临床护理中存在的问题，才能从根本上提高护理质量，消除不安全护理隐患，避免护理不良事件及差错事故的发生，保障患者的安全。
参考文献
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